国家税务总局辽阳市税务局2020年辽阳市城乡居民医疗保险待遇政策摘要

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国家税务总局辽阳市税务局2020年辽阳市城乡居民医疗保险待遇政策摘要
  国家税务总局辽阳市税务局
  全文有效
  2019.11.15
  1.统一目录：执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。
  2.年度累计报销封顶线：门诊和住院统筹基金年度累计最高支付限额7万元。
  3.报销待遇：在定点医疗机构就医发生的医药费用，去除自费部分，按以下标准报销：
  (1)普通门诊：仅限于定点的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心和站、村卫生室)。报销比例50%,单次报销限额50元（乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心和站）、30元（村卫生室），每日限报销2次。年度累计起付线100元/人，年限额300元/人。年内参保人可选择两家定点就医机构，以首先发生门诊费用的两家视为选定，一经选定年度内不变，下一年度可续定或转定。
  (2)特病门诊：共34种疾病：尿毒症透析治疗；器官移植后抗排异治疗；白血病；恶性肿瘤抗肿瘤缓解期、好转期的放射治疗或化学治疗（含门诊γ刀、x刀治疗）；血友病；丙型肝炎抗病毒治疗；生长激素缺乏症；系统性红斑狼疮；法布里病；骨质软化症；靶向治疗；骨髓增生异常综合征；恶性肿瘤非放化疗、恶性肿瘤晚期止痛治疗；I型及II型糖尿病（合并严重感染或有心、肾、眼、足并发症之一者）；心、脑血管病严重并发症（陈旧性心梗，脑卒中留有严重后遗症）；慢性肾功能不全（氮质血症期）；肾病综合征；精神分裂症、情感性精神障碍（缓解期或巩固期）；类风湿症（肢体功能障碍，关节变畸）；帕金森氏综合症；重症肌无力；小儿脑瘫（0-14周岁）；阿尔茨海默病；癫痫病；白塞氏病；儿童孤独症；甲状腺功能减低；真性红细胞增多症；肌萎缩侧索硬化症；强直性脊柱炎；慢性肝炎或肝硬化；高血压III期（合并脑心肾眼并发症）；介入治疗（含心脏支架术后、心脏瓣膜置换术后、冠脉搭桥术后抗凝治疗，其他部位血管支架术后1年内抗凝治疗）；再生障碍性贫血。
  按疾病设定年封顶限额和月封顶限额，报销比例原则上与定点医疗机构住院报销比例相同（住院分段报销的执行高比例），其中:尿毒症透析治疗90%报销，血友病85%报销。两种及以上特病年度最高限额基础上增加600元。年度内支付限额为基本医保统筹基金和大病保险基金合并计算。特病患者年内自主选定1家定点就医机构，原则上一年内不得变更，下一年可续定或变更。
  (3)“两病”用药门诊：经确诊需长期用药治疗的高血压和糖尿病参保患者(不含已纳入特病门诊管理患者)，享受“两病”用药门诊报销待遇，具体报销政策待出台。
  (4)住院报销：
  基层医疗机构(乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心)起付线300元，报销85%；
  一级医院、县（市）区级医院、市中医医院起付线400元，报销75%；
  二级医院起付线500元，5000元以下（含5000元）报销50%；5000元以上报销65%；
  三级（市属）医院起付线600元，8000元以下（含8000元）报销45%、8000元以上报销60%；
  市域内专科医院:市传染病医院（限法定传染性疾病）、市结核病医院（限结核病）、精神病医院（限精神类疾病）无起付线，报销比例80%；其他疾病按同级医院标准报销。
  省级及以上的三级医院起付线1000元，报销40%;
  未按规定办理转诊手续在本市以外定点医院住院起付线2000元，报销20%。
  (5)生育报销：分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。分娩（含剖宫产）时有并发症、合并症的，1万元以下按40%报销，1万元以上按同级住院报销比例执行，但不再享受定额补助。
  4.大病保险待遇：医药费去除自费部分，经基本医保报销后，年累计自负10900元以上，实行分段按比例报销。0元-5万元（含5万元）报销60%；5万元-10万元（含10万元）报销65%；10万元以上报销70%。大病保险不设封顶线。建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员大病保险起付线降低50%，报销70%。
  5.办理转诊：诊断不明确或诊断明确但限于医疗水平不能治疗的疾病，实行转诊治疗。省域内转诊原则上由转诊定点医院按程序和病情诊断自主决定；省域外转诊原则上由转诊定点医院按病情诊断办理转诊，经市医保经办机构备案后再予转诊。省域内转诊有效期30天，省域外转诊自然年度内有效。肿瘤放化疗、器官移植后验血药浓度的患者原则上每疗程只需办理转诊转院手续一次，一个疗程内再需检查治疗实行备案管理。
  市内转诊定点医院：市中心医院、市二院、市三院、79集团军医院、市中心医院河东新城医院、辽化医院、市精神病医院(限精神病)、市传染病医院（限传染病）、市结核病医院（限结核病）、辽阳肿瘤医院（限肿瘤疾病），辽阳县中心医院、灯塔市中心医院。
  省内转诊定点医院：北部战区总医院，中国医大附属一院、二院、四院和口腔医院，省人民医院，省肿瘤医院，沈阳市传染病院（限传染病），沈阳市精神病卫生中心（限精神病），沈阳市胸科医院（限结核病），省儿童医院（限于儿童转院），省第三人民医院。需器官移植患者原则上可转到有器官源且配型成功的医院。
  6.异地就医办理和结算：
  (1)对年龄达到60周岁；外出务工或创业、就业及随迁未成年子女。上述已取得异地居住证参保人可申请办理异地就医备案，结算标准按本市住院和特病门诊待遇标准执行。
  (2)异地就医转院治疗按就医地转院流程，并报参保地医保经办机构备案。出院后持相关资料回参保地医保经办机构按省级及以上待遇标准报销。
  (3)学生因休学、寒暑假、法定假日、病假、实习期在户籍或实习所在地定点医院住院，出院后持相关材料回参保地医保经办机构按参保地住院标准报销。
  咨询电话
  辽阳市医疗保障局：5777017、5777019
  辽阳市医疗保障事务服务中心：
  参保登记科-3238002
  结算科-3238681、2990131
  审核科-3238021、3238902
  医疗救助和特病管理科-3238895、2298100
  各县(市)区医保经办机构：
  辽阳县-7779206、7177072
  灯塔市-8786885、8182700
  弓长岭区-5809527、5809125
  白塔区-2990131
  文圣区-4131922
  太子河区-4131922
  宏伟区-5178115
  社会保障卡服务电话：
  辽阳市（白塔、文圣、太子河、宏伟）-2136989
  辽阳县-7973003
  灯塔市-8186478
  弓长岭-5809616