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娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局 娄医保发〔2021〕2号 娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局关于统一全市城镇职工生育保险政策的通知

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2021-3-20 10:00:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
政策文件
政策原文链接: http://hunan.chinatax.gov.cn/hngsww/ContentSearchBLH_showContent.do?id=1430000002021031900001
发文单位: 娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局
文件编号: 娄医保发〔2021〕2号
文件名: 娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局 娄医保发〔2021〕2号 娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局关于统一全市城镇职工生育保险政策的通知
发文日期: 2021-03-05
政策解读: -
备注: -
纵横四海点评: -
娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局
娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局关于统一全市城镇职工生育保险政策的通知
娄医保发〔2021〕2号


各县市区医疗保障局、财政局、卫健局,国家税务总局娄底市各县市区税务局,市医疗保障事务中心,市直各参保单位:
根据《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的处理意见》(湘医保发202023 号)、《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》(娄政办发20207号)文件精神,为积极稳妥推进我市生育保险工作,现将有关事项通知如下:
一、参保缴费
(一)参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,退休人员、灵活就业人员、破产改制安置人员、下岗失业人员等不参加生育保险(前期已经纳入参保范围的人员除外)。
(二)生育保险费率为0.7%,由用人单位统一缴纳,个人不缴纳生育保险费。生育保险缴费基数为用人单位上年度工资总额,参保单位职工低于上年度全省全口径平均工资60%的,以60%为基数;高于全省全口径平均工资300%的,以300%为基数。
(三)生育保险费并入基本医疗保险费统一征缴,生育保险基金并入职工基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。
二、生育保险待遇
(一)生育医疗费用待遇
1.按规定参加了职工基本医疗保险和生育保险,合法生育的,从足额缴费的下月起可以享受生育医疗费用有关待遇。生育医疗费用基金支付部分纳入基本医疗保险最高支付限额计算范围。
2.女职工在定点医疗机构生育或终止妊娠所必需手术费、药费、诊查费、检查费、治疗费、护理费、化验费、特殊材料费等费用,按照《娄底市城镇职工生育保险统筹医疗支付项目及支付标准》(附件1)从统筹基金中支付。前述费用仅限用于产妇本人。
3.政策规定范围内的生育医疗费用在支付标准内的全额支付,低于支付标准的按实支付;超出规定范围和标准的费用,由职工个人负担。
4.生育保险参保人员因住院分娩中发生严重并发症或合并症产生的医疗费用,其出院诊断属阴道分娩并产后出血(输血3个以上,不含3个)、妊娠合并症并发症剖宫产并产后出血(输血3个以上,不含3个)和围产期严重并发症等病种,定点医疗机构应及时报送相关资料,经医保经办机构审核确认后可不按生育保险病种限额支付,按城镇职工基本医疗保险相关政策核报医疗费用,由统筹基金支付,不设起付线。
5.参保女职工在职期间发生的妊娠期检查费用,按规定实行定额补助(附件1)。
(二)节育医疗费用待遇
1.职工实行计划生育手术以及医治并发症的医疗费用,按照《娄底市城镇职工生育保险统筹医疗支付项目及支付标准》(见附件1)支付。具体包括:
1)放置或者取出宫内节育器的费用;
2)实施绝育、输精管输卵管复通手术的费用;
3)采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的费用;
4)治疗前三项范围内的并发症的费用。
2.按国家规定免费供应避孕药、避孕工具的费用,统筹基金不予支付;
3.按照计划生育政策规定,因医疗事故造成的计划生育手术并发症,应当由施行手术的单位承担治疗费,统筹基金不予支付。
(三)生育津贴
1.根据《湖南省女职工劳动保护特别规定》(湖南省人民政府令第298号)规定,在下列产假时间内,由发放工资变更为享受生育津贴:
1)符合法定生育条件的女职工生育享受158天产假(含60天奖励产假),其中产前可以休假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假15天。
2)女职工怀孕未满2 个月终止妊娠的,享受15 天产假;怀孕满2 个月未满4 个月终止妊娠的,享受30 天产假;怀孕满4个月未满7 个月终止妊娠的,享受42 天产假;怀孕满7 个月终止妊娠的,享受75 天产假。
3)符合规定的产假包含法定节假日。
2.用人单位新增参保人员,连续缴纳生育保险费10 个月后(含补缴3个月以内且能提供有效劳动关系证明的)生育的,可享受生育津贴待遇;补缴超过3个月的,从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇;参保未满10个月早产的,但参保人妊娠日期晚于参保日期的,可按规定享受生育津贴待遇。省内生育保险实际缴费时限合并计算。
3.生育津贴支付标准。女职工生育津贴按天计算,标准为上年度本单位职工月平均缴费基数的1/30,低于本人工资标准的,由单位补足。
4.全额拨款的机关、事业单位的女职工产假期间的工资仍由单位发放,不享受生育津贴待遇。
(四)一次性生育补助金
1.用人单位女职工失业后,在领取失业保险金期间生育的,从统筹基金中支付一次性生育补助金,统一为3600元。不再享受生育津贴和生育医疗待遇。
2.用人单位男职工的配偶合法生育,且未参加基本医疗保险的,从统筹基金中支付一次性生育补助金,统一为1800元。不再享受生育津贴和生育医疗待遇。
三、就医与结算管理
(一)生育(节育)医疗费用
1.生育(节育)费用支付执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施支付标准。
2.参保职工可自主选择参保所在地定点医疗机构进行生育分娩、终止妊娠、节育手术,应在就医前及时向定点医疗机构医保科(办)申请,规定范围和支付标准内的费用由医保经办机构与定点医疗机构结算,超出规定范围和支付标准的费用由职工个人负担。
3.参保职工因特殊原因需到参保地以外定点医疗机构生育分娩、终止妊娠、节育手术的,应在就医前向医保经办机构申请,才可进行生育医疗费用报销。生育(节育)费用先由本人垫付,出院后凭相关资料到医保经办机构按政策规定结算。
4.申请报销生育(节育)医疗费用的,需提供以下材料:
1)《娄底市城镇职工生育保险医疗服务项目申请表》(附件2);
2)医保电子凭证或有效身份证或社保卡;
3)医疗费用发票;
4)费用清单(加盖医院印章);
5)病历资料(加盖医院印章)。
6)医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证、生育(服务)证、出生医学证明等,由办理人提供。
5.不可预料或因条件所限不能及时申报,符合规定的生育(节育),可以先接受医疗服务,3天内向医保经办机构申报审核。否则,相关费用不予报销。
6.定点医疗机构、医保经办机构工作人员应认真审核材料及证件。确认无误后,定点医疗机构凭《娄底市城镇职工生育保险医疗服务项目申请表》提供优质服务,严格控制超范围诊疗项目和自费项目的使用,按基本医疗保险的操作程序进行登记、传输、管理、结算。
7.医疗保障部门要将参保人员在定点医疗机构的生育医疗服务纳入基本医疗保险服务协议文本统一管理。将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议文本中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗费用的监控。
(二)生育津贴(一次性生育补助金)
1.申请生育津贴(一次性生育补助金),需提交下列材料:
1)《娄底市生育津贴(一次性生育补助金)申领表》(附件3);
2)病历资料(加盖医院印章);
3)医疗费用发票(申请一次性生育补助金的需提供);
4)申请领取一次性生育补助金:失业女职工,提供由失业保险经办机构出具的失业证;配偶无工作单位的,提供女方未参加基本医疗保险及生育保险的证明材料;
5 医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证、生育(服务)证、出生医学证明等,由办理人提供;
6)受委托代为申领的,除提供本条第1至第5项规定的证明材料外,还应当提交申领人出具的委托书和受委托人的身份证。
2.申领生育津贴(一次性生育补助金)的,必须在产假期满后6个月内申领,生育津贴原则上由用人单位申报领取。逾期申报的,医保经办机构不予受理。
3.医保经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内,对职工享受生育津贴、一次性生育补助金的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受期限和标准,并予以一次性计发;对不符合条件的,应当书面告知申请人。
四、其他规定
(一)参保人员(或其配偶)已在基本医疗保险报销生育医疗费用的,不得重复享受生育保险待遇(含一次性生育补助金)。
(二)娄底市内就业的外国人正常参保的,能提供除《生育(服务)证》以外其他所需资料的,符合我国计划生育规定的,可以按政策规定享受生育保险待遇。  
(三)参保人员在境外发生的生育医疗费用不纳入统筹基金支付范围,符合政策规定生育的,可按生育保险相关规定享受生育津贴待遇。
(四)生育、终止妊娠、节育医疗费用中的个人负担部分,可以使用城镇职工基本医疗保险个人账户余额支付。
(五)对违反《湖南省人口与计划生育条例》规定的,不享受生育保险各项待遇。
(六)参保人员妊娠期间转移医保关系,或者产假期间转移医保关系的,由住院分娩出院之日基本医疗保险关系所在统筹地区按照本地区生育保险政策规定支付生育保险相关待遇(含生育医疗和生育津贴待遇)。
五、法律责任
(一)用人单位违反规定不缴纳基本医疗保险(生育保险)费的,依照《中华人民共和国社会保险法和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》有关规定处理。用人单位未及时足额缴纳基本医疗保险(生育保险)费,由税务部门责令限期缴纳,逾期不缴纳的,除补交欠缴费外,从欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。因欠费导致生育保险费用统筹基金不予支付的,由用人单位承担。
(二)医保经办机构、定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成统筹基金损失的,由医疗保障行政部门追回损失的统筹基金;情节严重的,移交司法部门处理。
(三)医保经办机构、用人单位、定点医疗机构等单位或者参保人员,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者待遇的,由医疗保障行政部门责令退回,依照《中华人民共和国社会保险法有关规定,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重的,移交司法部门处理。
六、本通知自202111日起执行。凡在20201231日前结算的生育(节育)的费用,按原有关规定处理。之前有关文件与本通知不一致的,以本通知规定为准。
  
附件:1.娄底市城镇职工生育保险统筹医疗支付项目及支付标准
2.娄底市城镇职工生育保险医疗服务项目申请表
3.娄底市生育津贴(一次性生育补助金)申领表


附件:
娄底市医疗保障局 娄底市财政局 娄底市卫生健康委员会 国家税务总局娄底市税务局关于统一全市城镇职工生育保险政策的通知.doc(附件下载见文章末尾)



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