湖北人社局 襄劳社规[2009]10号 关于印发《襄樊市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》的通知

社保政策君

湖北人社局
关于印发《襄樊市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》的通知
襄劳社规[2009]10号

各有关单位：
  现将《襄樊市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

  襄樊市劳动和社会保障局

  二〇〇九年十一月五日

  

  襄樊市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法

  

第一章 总则

第一条 为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，减轻参保人员因意外伤害发生的医疗费用负担，结合我市实际制定本暂行办法。

  第二条 本办法所指意外伤害是指属于襄樊市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的外伤住院病例（含按政策未参加工伤保险的行政、事业单位职工发生的工伤事故伤害）。凡参加城镇职工基本医疗保险且正常缴费人员均可享受规定待遇。

第三条 为了减轻医保基金支付压力，意外伤害医疗保险采取与商业保险公司合作的管理方式，由医疗保险经办机构向商业保险公司二次投保，共同管理。医疗保险经办机构与商业保险公司签订管理和费用结算协议，明确各自的职责、权利和义务。

第二章 保险费的筹集与管理

第四条 意外伤害保险费按每人每月2元的标准筹集，从基本医疗保险统筹基金中列支，用于支付参保人员意外伤害的住院医疗费用，参保人员和单位不另行缴费。意外伤害医疗保险基金由商业保险公司管理，负责按政策规定支付参保人员意外伤害住院医疗费用。

第三章 就医管理

第五条 参保职工发生意外伤害时应到医疗保险定点医院就医，因情况紧急到非定点医疗机构抢救治疗的，要及时报告登记，待病情稳定后转入基本医疗保险定点医疗机构治疗。

第六条 参保人员因意外伤害到医保定点医院住院治疗时，应主动出示医疗保险证，并如实填写《襄樊市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。

第七条 医保定点医院收治因意外伤害而住院的参保人员，主治医师应详细询问外伤情况，并在病历中做好记录。医院医保办对外伤住院的，在医保住院登记时要做好外伤标志，并及时向医疗保险经办机构申报。商业保险公司调查核实，医疗保险经办机构审批，属医保基金支付范围的，予以办理审批通过，医院方可按医保结算。医院未按规定申报审批或审批未通过的，其所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第八条 异地安置的退休人员和常驻外地或因公出差的在职职工因意外伤害住院治疗的，应选择乡镇以上公立医院住院治疗。住院5个工作日内由其所在单位或个人报医疗保险经办机构登记备案。未按规定登记备案或调查与登记情况不符的，其所发生的医疗费用意外伤害医保基金不予支付。

第四章 意外伤害医疗待遇

第九条 参保人员发生意外伤害应在24小时内向医保经办机构报案，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。意外伤害医疗保险基金的支付范围、起付标准和报销比例按城镇职工基本医疗保险“三个目录”和相关政策规定执行。

第十条 同一参保人员意外伤害医疗保险统筹支付费用与基本医疗保险统筹基金支付费用在一个结算年度内累加不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。超过统筹基金年度最高支付限额的，其所发生的意外伤害住院费用由个人全额自付。

第五章 附则

第十一条 医疗保险经办机构、参保人员、参保单位、医疗机构要严格按此办法执行，对弄虚作假、骗取医保基金等违规违法行为，一经查实除追回其结算费用外，还将按照基本医疗保险管理政策规定予以处罚。

第十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十三条 本办法自2009年11月1日起执行，各县、市、区可参照此办法执行。