看病花1万医保能报多少？统筹报销、自付、自费一次性说清

李雪

大家都知道医保很重要，但是很多人对于医保报销的比例、报销范围却不是很清楚。

举个简单的例子，如果你生病就医总共花了1万元，你知道能报销多少吗？

今天，鱼小保整理了“医保报销全解读”，手把手教您计算，包教包会！大家别忘了转发收藏哦～



什么是医保“三大目录”？
医保“三大目录”是医保医院药品目录、诊疗项目目录及医用耗材目录的统称，也是医疗保险的保障范围。

参与了医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

根据治疗过程中涉及的支出范围，“三大目录”被分为了药品（医保医院药品目录）、项目（诊疗项目目录）及耗材（医用耗材目录）三类，分别包含：

一、医保药品目录

基本医疗保险药品目录，是医疗、工商、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，医保药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

甲类药品（自付比例0%）：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。

乙类药品（自付比例在0%~100%之间）：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。

按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号令）规定，以下药品不纳入《药品目录》：

• 主要起滋补作用的药品；
  
  
• 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
  
  
• 保健药品；
  
  
• 预防性疫苗和避孕药品；
  
  
• 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
  
  
• 因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
  
  
• 酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
  
  
• 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
  
  

二、诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。如整容项目、美容项目等都是不在医保报销范围内的。

三、医疗服务设施目录

医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。

主要包括住院床位费、门急诊费、留观床位费；不予支付的有转诊交通费，急救车费、空调费、膳食费等等。

简单来说，只有符合三大目录的才能进行报销！



医保报销
起付线与封顶线
看了上述文章，你是不是以为只要符合医保“三大目录”费用就可以全报？

当然不是！除了需要符合“三大目录”之外，医疗保险报销费用还有“起付线”与“封顶线”两大规定 。

只有“起付线”标准以上的费用才会报销。同时，报销的费用也不会超过“封顶线”。
一、医保“起付线”

起付线也称“起付标准”，是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。


二、医保“封顶线”

封顶线是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。

超出最高限额的医疗费用，医疗保险基金也不予支付。

同时，大家还要注意报销比例，医疗保险主张“保而不包”，对于产生的诊疗费用，会按照相应的比例进行报销。根据地区和要求的不同，医保的报销比例有所不同，大家可以前往当地社保局查询。

看到这里，我们再来回复一下文章最开始的问题：生病就医总共花了1万元，你知道能报销多少吗？

医保报销公式：
医保报销的费用=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自费部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】x 报销比例

举个例子：

小王某次就医，发生了医保目录范围内的诊疗费用3000元，甲类药品4000元，乙类药品3000元。假设当地的乙类药品的自付比例为10%，起付线是800元，小王参加的某地城乡居民医保的报销比例为80%。

请问，小王的医保可以报销多少钱？

答：根据上面的公式，小王可以报销的费用=“医药费的总和”-“乙类药品中需要自行支付的费用”-“起付线费用”，最后再ד报销比例”。

即：（3000+4000+3000-3000x10%-800）x80%=7120


医保怎么报更多的钱？
一、门诊慢性病或特殊病报销

一般而言，医保可报销普通门诊和住院。但一些慢性病和特殊疾病不用住院，治疗时间长，医疗费用也较高，为了缓解这类病症的就诊费用压力，医保的报销范围进行了延伸，一些慢性病或者特殊疾病也可以进行报销。

譬如我们经常听到的糖尿病、高血压、乙肝、丙肝、肝硬化等的门诊治疗均在报销范围内。

二、医保异地就医提前备案

现如今，异地就业、老人异地带孩子等情况渐渐变多，异地就医成为刚需。

所谓异地就医就是你在A地缴纳了医保，因为种种原因，需要在B地看病。如果你做了异地就医备案，B地看病，能使用医保报销。

具体来看，办理医保异地就医结算，有3个步骤：
步骤1：申请跨省异地就医备案；
步骤2：选择支持全国异地就医直接结算的定点医院；
步骤3：参保人持卡登记入院。

三、小病别跑大医院

医保报销的原则是，医院等级越高，报销比例越低。

平时有个头疼脑热什么，建议去社区医院或者乡镇医院，能报80-90%；而三甲医院的报销比例往往只有50%-60%。

随便去大医院挂号排队等时间长不说，各种门槛费用算起来就超过百元，而在小医院估计感冒发烧也就消费几十元，所以寻常小病，就不要去大医院多花钱。

要是得了大病，在大医院治疗好转后，后续的康复治疗其实可以，在遵从医嘱的前提下，转到等级低一点的医疗机构，既不耽误康复，也会更省钱。


四、去医院尽量选指定医院

同时选医院的时候，尽量去指定医院。

譬如在深圳，如果你缴纳的是二三档的医保，在门诊报销及住院报销方面均有一些要求。

以门诊报销为例：如果你购买的是二三档，那么你需要在绑定的社康中心就医，如果这个毛病社康看不了，需经原结算医院同意后办转诊。

住院报销的话，如果你购买的是三档，你需要去结算医保就医；若结算医院的医疗条件不够，也需经原结算医院同意后办转诊。

五、报销时先走医保，再走商业保险

医保有报销起付线及封顶线，看个小病没啥问题。

但不幸罹患大病，需要的花费更多，如果你此前购买过商业保险，经医保报销后剩下的医疗费，可以走商业保险，让保险公司来报销。

如果你对商业保险有什么疑问，也可以扫描下方二维码，咨询时在保险在线客服～


六、避免医保断缴

像居民医保和新农合（现在统一为城乡居民医保），属于上一年保障下一年，一旦忘记缴纳，第二年看病报销就会受影响。

一旦断缴没补缴上，第二年看病花钱国家不会报销。

职工医保由公司每月负责缴纳，如果这个月断缴，下个月医保就不能用了。所以一定要注意医保断缴的问题。

部分内容来源：中国人寿