呼和浩特市劳动局、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局 呼劳字〔1999〕45号 呼和浩特市劳动局、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》的通知

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呼和浩特市劳动局、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局
呼和浩特市劳动局、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》的通知
呼劳字〔1999〕45号

市社会保险事业管理局、呼和浩特铁路局医疗保险经办机构、市区各定点医疗机构：
  为了加强和规范呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府令第9号)，呼和浩特市劳动局、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局制定了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》，现印发给你们，请贯彻执行。
  

呼和浩特市劳动局

呼和浩特市卫生局呼和浩特市医药管理局

一九九九年十二月七日

  

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则

  
  第一条为了加强和规范呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府令第9号)，制定本细则。
  第二条呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构管理。本细则所称的定点医疗机构，是指经呼和浩特市劳动行政部门审查，并经呼和浩特市社会保险事业管理局确定的，为呼和浩特市城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
  第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。
  第四条呼和浩特地区(旗县除外)以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
  (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;
  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
  (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
  (四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
  (五)专科疾病防治院(所、站);
  (六)经市级以上卫生行政部批准设置的社区卫生服务机构。
  第五条定点医疗机构应具备以下条件：
  (一)符合区域医疗机构设置规划;
  (二)符合医疗机构评审标准;
  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;
  (四)严格执行国家、自治区、呼和浩特市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;
  (五)严格执行呼和浩特市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与城镇职工基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
  第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向呼和浩特市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
  (一)执业许可证副本;
  (二)大型医疗仪器设备清单;
  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;
  (四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
  (五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
  (六)由劳动行政部门规定的其它材料。
  第七条呼和浩特市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书。
  第八条呼和浩特市社会保险事业管理局在获得定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构，并与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算方式、医疗费用支付标准以及医疗费用审核等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为l年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并报呼和浩特市劳动行政部门备案。
  凡与呼和浩特市社会保险事业管理局签订协议的医疗机构，可作为呼和浩特市(旗、县除外)全体参保人员的定点医疗机构，统发呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构标牌。
  第九条定点医疗机构要必须严格执行国家、自治区和呼和浩特市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，要设立相应的管理机构，配备专(兼)职管理人员专门负责本医疗机构城镇职工基本医疗保险服务管理工作。
  第十条定点医疗机构要建立计算机系统与呼和浩特市社会保险事业管理局联网，对城镇职工基本医疗保险服务实行微机化管理。
  第十一条定点医疗机构必须统一使用由呼和浩特市社会保险事业管理局印制的呼和浩特市城镇职工基本医疗保险挂号单、专用处方等，要严格执行卫生、物价、财政部门制定的收费项目和收费标准，并将各项收费标准张榜公布。
  第十二条参保人员在定点医疗机构就诊时，一医务人员必须核对患者的《医疗保险证历》和IC卡，做到人、证、卡相符，杜绝冒名顶替就医。
  第十三条实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保患者，及时抢救危重病人，不得推诿、不得收取贿赂，以医谋私。
  第十四条医务人员在诊疗过程中要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，如实书写病历，并填写《基本医疗保险证历》，不得串换病种、诊疗项目，不得谎报医疗结论，要严格把握住院指一针，严禁收治不符合住院条件的患者。
  第十五条参保患者住院后，各科主管医师及上级医师应及时检查确诊，住院后3日内确诊率要达到90%以上。
  第十六条定点医疗机构对参保患者的病案首页、医嘱、处方、出院主要诊断必须输入计算机，并上传呼和浩特市社会保险事业管理局。
  第十七条 定点医疗机构必须严格执行劳动和社会保障部《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)的有关规定。医务人员在诊疗过程中，凡使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，要告知患者费用一律自付;凡使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，医务人员要提供详实的诊断证明书，并告知患者办理审批手续，费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定执行。
  第十八条定点医疗机构必须严格执行劳动和社会保障部《关于城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发[1999]22号)的有关规定，普通正规床、特殊病床床位费按《内蒙古自治区医疗服务收费管理办法》有关规定执行，凡超过上述标准的床位费医务人员要告知患者费用一律自付。
  第十九条医务人员对参保患者用药，要严格执行国家和自治区颁布的基本医疗保险《药品目录》。根据病情使用“乙类目录”所列药品，要提供详实的诊断证明材料，告知患者办理审批手续，费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》有关规定结算;凡使用《药品目录》以外的药品，医务人员要告知患者，费用一律自付。
  第二十条参保患者在急救、抢救期间需使用血液制品、蛋白类制品的，医务人员要提供详实的诊断材料，并告知患者办理审批手续，来不及办理的，5日内补办，其费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》有关规定执行。
  第二十一条医务人员必须按患者的病情合理用药，处方要与医嘱一致，不得搭车开药，不得开人情方、大处方。
  第二十二条参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药，定点医疗机构不得以任何理由阻挠。
  第二十三条参保患者病愈出院，一般不予带药二需带药的，定点医疗机构要严格控制，急性病不得超过3天量，慢性病不得超过5天量。
  第二十四条定点医疗机构要按卫生行政部门规定的进药渠道进药，药品价格要张榜公布，接受患者监督。
  第二十五条定点医疗机构不得人为缩短参保患者住院天数，让病人假出院、重复住院，虚增住院次数，一经查出或举报，其费用全部由医疗机构承担。
  第二十六条市内转院原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构传科疾病除外)，同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段。
  第二十七条市内定点医疗机构问转院的，须经科主任、副主任医师或主任医师提出转院意见并提供详实的病情诊断材料，本定点医疗机构医保部门审核后，报呼和浩特市社会保险事业管理局审批并备案。’紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办审批手续。
  第二十八条市内定点医疗机构因条件所限，参保人员需转往市外公立医疗机构诊治的，须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织会诊后提出转院意见，并提供详实的诊断证明材料，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字后，报呼和浩特市社会保险事业管理局审批同意方可转院。
  第二十九条转院检查患者，确诊后回原定点医疗机构治疗的，原定点医疗机构必须接收病人就诊治疗，但不得挂床住院。
  第三十条定点医疗机构要严格按照《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定与患者办理费用结算手续，不得将非基本医疗保险支付范围或参保患者个人自付的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
  第三十一条定点医疗机构对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，对门诊和住院费用分别列帐，并按要求及时准确地向呼和浩特市社会保险事业管理局上报参保人员医疗费用发生情况。
  第三十二条 呼和浩特市社会保险事业管理局要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构必须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
  第三十三条呼和浩特市社会保险事业管理局对定点医疗机构门诊和住院费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》和双方签定的协议结算。
  第三十四条基本医疗保险参保人员发生医疗事故按有关政策规定处理。
  第三十五条定点医疗机构要全面履行医疗服务合同，违反合同规定的依法承担违约责任。
  笫三十六条呼和浩特市劳动行政部门要组织市社会保险事业管理局、市卫生局、物价局等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督和检查，对违反本细则有关规定的，视不同情节责令限期整改或给予通报批评，对拒不整改或整改不力的取消定点资格。
  第三十七条定点医疗机构按年度考核确认(考核办法另行自定)，如考核不合格的取消定点医疗机构资格;考核合格的，由医疗机构提出书面申请，经呼和浩特市劳动行j啦酃门审批后，由呼和浩特市社会保险事业管理局与其签定医疗服务合同。
  第三十八条本细则由呼和浩特市劳动行政部门负责解释。
  本细则自发布之日起实施。