呼和浩特市劳动和社会保障局 呼劳社办字〔2003〕50号 呼和浩特市劳动和社会保障局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种和门诊治疗管理办法》的通知

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呼和浩特市劳动和社会保障局
呼和浩特市劳动和社会保障局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种和门诊治疗管理办法》的通知
呼劳社办字〔2003〕50号

各旗、县、区劳动保障局，各有关单位：
  现将《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病病种和门诊治疗管理办法》印发给你们，请贯彻执行。
  

二OO三年八月二十九日

  

内蒙税务

  
  第一条 为了加强和规范我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗管理，减轻参保人员的个人负担，根据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市人民政府9号令)，结合我市实际，制定本办法。
  第二条 呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊病种和治疗‘项目是指参保人员在定点医疗机构门诊就诊治疗，或在定点零售药店购药，按年度累计达到统筹基金起付线以上的费用，由统筹基金支付一定比例费用的病种和治疗项目。
  第三条 纳入我市特殊慢性病门诊治疗的，必须符合我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施支付标_ 准等有关规定。
  第四条 门诊特殊慢性病实行准入制，参加基本医疗保险的人员(含异地安置人员)，申报特殊慢性病门诊治疗必须是符合规定的病种。
  第五条 我市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。甲类特殊慢性病种门诊治疗包括：恶性肿瘤(包括白血病)放疗和化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异治疗、肾病综合症、精神分裂症、系统性红斑狼疮等7种疾病的治疗和相关检查。乙类特殊慢性病种门诊治疗包括：脑血管后遗症、高血压III期、帕金森氏病、严重慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、心功能II级(心力衰竭)、冠心病心绞痛(三级以上)、糖尿病并发症、类风湿陛关节炎等9种疾病的治疗和相关检查。
  第六条 特殊慢性病门诊治疗确认程序。
  参加基本医疗保险的人员(含异地安置人员)申报特殊慢性病门诊治疗按以下程序进行申报：
  1、持二级以上综合性医院的病历、副主任医师以上(含副主任医师)出具的疾病诊断证明和相关检查，经医院医保科审核盖章后，报市社会保险资金管理中心医疗保险科审核。
  2、填写《呼和浩特市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》。
  3、市社会保险经办机构组织特殊慢性病专家鉴定小组，对申报特殊慢性病种的参保人员进行统一鉴定，经检查鉴定确认为特殊慢性病的参保患者，由医疗保险经办机构发给《特殊慢性病种门诊就医证》，规定其治疗疗程及治疗项目。对甲类特殊慢性病种采取不定期的鉴定，对乙类特殊慢性病实行定期鉴定。
  4、一人患两种或两种以上特殊慢性疾病的，可以同时提出申报，进行鉴定。
  第七条对特殊慢性病门诊治疗实行定点医院管理的办法，年度内参保患者可选择一至二所由社会保险经办机构确认的定点医院作为特殊慢性病门诊治疗机构。
  第八条为了加强管理，避免交叉感染，对部分特殊慢性病门诊治疗，由市社会保险经办机构集中指定定点医疗机构进行治疗。
  第九条不属于特殊慢性病门诊治疗疾病病种范围的门诊医药费，统筹基金不予支付。
  第十条参保职工同时患有两种以上特殊慢性病门诊治疗的医疗费用可合并计算，超过起付线以上符合规定的医疗费由统筹基金按规定比例给予报销。
  第十一条参保患者在进行特殊慢性病门诊治疗期间，因病情加重需要住院治疗的，其因治疗特殊慢性病所发生的门诊医疗费与住院医疗费合并计算。
  第十二条基本医疗保险基金对确认为特殊慢性病参保患者所发生的门诊及住院医疗费用，根据所确认病种的不同实行限额报销一年之内个人负担超付起付线以上、限额标准以下的医疗费按80%报销。统筹基金最高支付限额为25000元，超过封顶线以上的部分，由大额医疗保险基金按规定报销。
  第十三条市医保经办机构根据本办法制定特殊慢性病种认这标准，审批程序，限额支付标准、医疗服务及费用支付操作细则。