内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心 内医保字〔2005〕23号 内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心关于进一步加强基本医疗保险诊疗项目和药品管理的通知

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内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心
内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心关于进一步加强基本医疗保险诊疗项目和药品管理的通知
内医保字〔2005〕23号

自治区、呼和浩特市两级定点医疗机构，两级参保单位及参保人员：
  自治区、呼和浩特市两级基本医疗保险制度启动实施五年来，两级医疗保险经办机构根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)和《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]15号)文件精神，为自治区及呼和浩特市两级参保人员提供了基本医疗保障。但在基本医疗保险制度实施过程中也出现了一些问题，特别是新的医疗服务价格标准出台实施后，定点医疗机构分解项目收费或超范围套项目收费，大量使用价格差别较大的一次性医用材料和大型材料;新的药品目.录实施后，新药特药使用频繁，同类药品专使价格较高的药品，致使医疗费增长速度较快。这些问题诱发了参保人员的过度医疗消费，使参保患者个人负担加重，也使基本医疗保险统筹基金造成浪费。
  一根据国家、自治区有关医疗保险政策，结合自治区和呼和浩特市两级医疗保险服务管理的实际，针对存在的问题，为控制基本医疗保险参保人员住院医疗费用的不合理增长，降低参保患者个人负担比例，应迸一步明确医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围和限制使用的治疗项目及药品范围，现就有关事宜通知如下：
  依据国家基本医疗保险诊疗项目，对照《内蒙古自治区医疗服务项目价格》，在保障参保人员基本医疗需求的前提下，将基本医疗保险统筹基金不予支付的新增诊疗项目范围和实行限制使用范围予以公布。
  二、为进一步规范基本医疗保险诊疗项目，今后对于经物价、卫生主管部门批准许可新增的诊疗项目，定点医疗机构应向自治区和呼和浩特市两级医保中心提出书面申请，办理准人手续。办理准人手续需提交以下材料：
  (一)定点医疗机构新增《诊疗项目审批表》
  (二)卫生主管部门批文
  (三)物价主管部门核定收费标准的批文
  (四)临床相关资料
  自治区、呼和浩特市两级医保中心在收到定点医疗机构的申请材料后，按照基本医疗保险诊疗项目的评议工作程序，将组织有关专家评审确认后，予以批复和公布;未经两级医保中心审批公布的新增诊疗项目，医保统筹基金不予支付。
  三、自治区、呼和浩特市两级定点医疗机构必须严格执行《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号)、《关于进一步完善自治区本级基本医疗保险管理服务工作的通知》(内政字[20021313号)和《关于加强定点医疗机构医疗服务管理工作的通知》(呼社险字[2004121号)的有关规定，在用药过程中必须遵循甲类为主，乙类为辅的用药原则，同类药品遴选价格低廉、疗效确切的药品。药品总费用占住院医疗总费用的比例严格控制在等级医院评审标准要求范围内。使用乙类药品的比例不得超过总药品比例的50%，超过规定比例以上的乙类药品费用，医疗保险基金不予支付。
  四、自治区、呼和浩特市两级定点医疗机构在对患者治疗过程中，使用非溶媒药品的输液剂型(如阿奇霉素葡萄糖注射液等)和多种药物的混合制剂(如三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素注射液等)的价格，不得超过各种药品价格之和的3倍，超过限定3倍的药品费用，医保统筹基金不予支付(危重病人紧急抢救使用时除外)。 国{ 1五：本通知规定不予支付费用的诊疗项目和限制使用的诊疗项目及药品，定点医疗机构要严格把关，将医保目录外费用发生率严格控制在医保经办机构规定的指标范围内。
  六、本通知下发后，自治区本级和呼和浩特市两级定点医疗机构要统一医疗保险信息系统诊疗项目和药品目录数据库，做好对两级参保人员的基本医疗服务工作。
  七、本通知自2006年1月1日起执行。
  附：《自治区本级、呼和浩特市基本医疗保险新增诊疗项目统筹基金不予支付费用范围和限制使用范围》
  内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心
  呼和浩特市社会保险资金管理中心
  

二00五年十二月六日

  

自治区本级、呼和浩特市基本医疗保险新增诊疗项目统筹基金不予支付费用范围和限制使用范围

  
  一、基本医疗保险基金不予支付费用的新增诊疗项目范围
  (一)服务项目类
  1、院际会诊费(包括主任医师、副主任医师、主治医师会诊费)、远程会诊费、疑难病理会诊费、普通病理会诊费。
  2、社区卫生服务及预防保健项目(包括家庭病床、健康咨询、疾病健康教育)。
  3、其它医疗服务项目(包括尸体料理、专业性尸体整容、尸体存放、离体残肢处理、尸体病理诊断、尸体化学防腐处理)。
  (二)非疾病治疗项目类
  1、超声检查图象记录附加收费项目(包括黑白热敏打印照片、彩色打印照片、黑白一次成象(波拉)照片、彩色一次成象(波拉)照片、超声多幅照相、彩色胶片照相、超声检查实时录相、超声计算机图文报告)。
  2、起搏器功能分析和随访、心电监测电话传输。
  3、电子耳蜗编程、计算机语言疾病矫治。
  4、光盘刻录费、储存费、医学影像工作站、心导管工作站。
  5、各种非功能性检查、诊疗、手术等。
  (三)诊疗设备及医用材料类
  1、防褥疮气垫(床)。
  2、胰岛素泵治疗及专用装置、电池、胶布、导管、存储器，静脉输液泵、营养泵、镇痛泵(装置)，百抗(Bi corn2000)检查及治疗。
  3、合金模具设计及制作、填充模具设计及制作、补偿物设计及制作、面模设计及制作。
  4、一次性尿布、尿垫(看护垫)，阿希米，一次性中单、大单，愈肤灵，创可贴，立好消毒液，胸带、腹带等非诊疗必需的医用消耗性材料及生活用品。
  (四)治疗项目类
  1、静脉输氧、光量子等治疗项目。
  2、中、蒙医辩证施膳指导，中、蒙医药膳治疗。
  3、脉图诊断，经穴位测评疗法。
  4、红外线气功治疗。
  5、洗浴疗法(矿泉浴、鲜花浴)。
  6、脱瘾治疗(酒精、药物、毒瘾)。
  (五)康复项目类。
  1、各种功能评定
  (1)仪器平衡功能评定 (2)日常生活能力评定
  (3)等速肌力测定 (4)手功能评定
  (5)疲劳测定 (6)言语能力评定
  (7)口吃检查 (8)吞咽功能障碍评定
  (9)记忆力评定 (10)失认失用评定
  (11)职业能力评定 (12)心功能康复评定
  (13)肺功能康复评定 (14)人体残伤测定
  2、各种训练及疗法
  (1)运动疗法 (2)作业疗法
  (3)减重支持系统训练 (4)轮椅功能训练
  (5)电动起床训练 (6)平衡功能训练
  (7)手功能训练 (8)关节松动训练
  (9)有氧训练 (10)文体训练
  (11)指导式教育训练 (12)等速肌力训练
  (13)职业功能训练 (14)言语训练
  (15)构音障碍训练 (16)吞咽功能障碍训练
  (17)认知知觉功能训练 (18)肢体功能训练
  (19)失语症检查 (20)认知知觉功能检查
  (2I)记忆广度检查
  二、基本医疗保险基金限制使用的诊疗项目范围
  (一)限制使用的一次性医用材料
  (1)一次性营养袋、静脉高营养治疗(限危重、抢救患者长期不能进食需要静脉高营养治疗时使用)。
  (2)一次性留置针、一次性BD正压接头、一次性3M套管粘贴胶布(限抢救病人使用)。
  (3)费用超过50元以上的可吸收缝合线(纤维手术除外)。
  (二)限制使用的治疗项目范围
  (1)工娱治疗、特殊工娱治疗、暗示治疗、漂浮治疗(每周一次)。
  (2)森田疗法、厌恶治疗、行为矫正治疗(每周两次)
  (三)限制使用的康复检查及训练项目范围
  徒手平衡功能检查、步态分析检查、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练海周一次)。
  三、定点医疗机构在诊疗过程中使用一次性医用材料，单项费用超过3000元(含3000元)以上的，要经两级医疗保险经办机构审批;手术过程中使用的一次性医用消耗材料及医疗设备，每次或每项费用超过200元(含200元)以上的要向两级医疗保险经办机构申请备案。

阳光不锈

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