杜绝忽悠，医疗保险条款你真的看懂了吗？

李雪

前几天给大家科普了不少医疗保险的知识，毕竟买保险与买其他物品不同，买其他物品是因为我们了解他们，知道他们的功能，还会货比三家，满意了再买。
而医疗保险呢？复杂繁多的条款不仅难懂，还容易踩坑，又怎样货比三家？找到自己满意的呢？
购买一份医疗保险前，你应该重点关注以下这些条款内容。

医疗保险的常规保险条款方案通常包括以下内容，我们挨个来拆解一下。

保险金额
保险金额是指在一定的保险期间内，保险公司对被保险人所承担的最高责任限额。通常保险金额可以根据被保险人的需求和保费承担能力而定。
医疗保险是报销型保险，花多少报销多少，不会超过实际发生的费用。
据中国精算师协会发布的《国民防范重大疾病健康教育读本》显示：重大疾病的医疗费用在10-80万不等。

比如，张三买了600万医疗保险，等待期后罹患癌症住院治疗，医保报销后个人负担了60万元。那医疗保险最多可以赔付60万元，而不是600万元。

保险期间
保险期间是指被保险人享受保险保障的时间段。通常个人健康医疗保险的保险期间可以根据被保险人的需求而定，如一年、两年或三年等。

某保险产品条款示例

等待期
等待期是指保险公司对某些特定疾病或手术在投保人投保后规定的一段时间内不予理赔或报销。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为，大白话说就是为了防止骗保。
等待期通常为30天至90天不等，但某些医疗保险会对甲状腺、扁桃腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查和治疗有更长的等待期限制要求，可能会达到120天。
?为了便于理解，举个简单粗暴的例子：
小王买了一份重疾险，合同写明有90天等待期。后来他罹患了肺癌并入院治疗，因为是第91天确诊的，属于等待期后发病，可以获得赔付。假如是在第89天确诊，属于在等待期内发病，不赔。等待期，就是这么关键！


免赔额
免赔额是指被保险人需要自行承担的医疗费用部分，也就是常说的门槛费，通常免赔额的高低会影响保险费用的大小。大家经常见到的一般都是固定免赔金额的保险，就是直接约定一个免赔金额，低于该金额的医疗费用不赔，高于该金额的医疗费用则在扣除该免赔额后，按约定的报销比例进行赔付。
这种免赔形式最具代表性的保险就是大家熟悉的百万医疗险。以百万医疗险为例，假如患者李某的百万医疗险免赔金额为1万元，报销比例100%。他花费了10万元医疗费用，全部属于保险责任内的费用，且没有其它报销渠道。那么李某可以通过百万医疗险报销的金额为：(10万元-1万元)×100%=9万元。
优点：大额医疗费用，免赔额不会随医疗费用增大。
缺点：医疗费用低于免赔额时，无法报销。


保险责任
保险责任是指保险公司在投保人遭受意外或疾病导致医疗费用支出时，按照合同规定承担的责任范围，一般分为基础责任和扩展责任。基础责任有常规住院、特定疾病住院、住院前后门急诊、门诊特殊病治疗等。基础责任是医疗保险产品一定会有的，扩展责任可以理解为锦上添花的责任，各家保险公司的扩展责任各有不同。常见的有特定疾病一次性给付、部分疾病可拓展海外就医、扩展院外特药等。

保险费用
保险费用是指被保险人为获得保险保障而支付给保险公司的费用。保险费用的高低取决于保险金额、免赔额、等待期、被保险人的健康状况等因素。保费有高有低，既分人群又分是否有社保，同时产品不同保费也不一样，常见的保费一年几百至上千元不等，高端医疗的话还会更贵，但保障的也更全面。


理赔方式
理赔方式是指投保人在医疗费用支出后向保险公司申请理赔的方式，通常包括自费先行赔付和保险公司直接赔付两种方式。
自费即看病时先付钱，再向保险公司提供理赔所需的材料，申请医疗费用报销。目前自费先行赔付分为在线提交理赔和线下提交理赔两种方式，若符合在线理赔的条件，建议首选在线理赔，方便快捷。
直付是当客户在保险公司的医疗网络(各保险公司有其直付医院列表)看病时，出示本人保险卡(直付卡)和身份证件，在账单上签字即可，由保险公司与医疗机构直接结，为客户省去事后理赔的流程，方便快捷。
两种理赔形式之间的核心区别就是，看病时是否需要自己付钱。哪种体验感更好呢，大多数认为直付更好，原因一是看病时自己不用花钱，由保险公司和医院直接结算，减少自己现金流的外流，不必动用存款；二是省心，不用事后再向保险公司提供理赔资料报销医疗费用。

特别约定
特别约定是指投保人和保险公司在合同中对特定条款的补充约定，如豁免保险费、二次报销等。特别约定一般会包含下面这些内容。
①除外或加费：投保医疗险时，如果身体有异常的情况，核保结论是除外某些疾病或加费承保，这些信息就会附加在承保的保险单上，作为合同条款的一部分。
②产品区别化：同类型产品，保险公司可能会使用通用的格式条款，然后通过特别的约定方式，来区分不同款产品，比如约定不同保障项目、免赔额、赔付比例、除外情况等。
③特别约定免责：产品的投保须知里可能会包含一些免责约定。比如一些意外险中规定两米或者以上高空坠落不赔、溺水事故赔付保额减半等。
《保险法》的规定：特别约定的效力高于合同条款。当特别约定与保险条款不一致时，理赔以特别约定为准，所以大家要擦亮眼睛仔细看。


一些容易忽视的隐藏条款
是否保证续保
辨别是否真正保证续保的关键，就是看条款。对于续保条件，不同产品的条款规定都有所不同，大部分医疗险产品会要求，续保时需要申请，通过审核，按续保时费率进行缴费即可完成续保。所以续保审核时能否通过的风险，就需要消费者自行承担。

如果你买的医疗险的条款里并没有这样的续保约定，在续保审核时可能会面临因为身体不够健康、已经进行过医疗保险报销，而被拒绝续保的风险。
有无社保身份
在购买医疗保险的时候，都会让投保人选择，是否有社保。这里提到的社保，其实是指代社会医疗保险，它包括了职工、城镇、新农合等等。有没有社会医疗保险，这既关系到了保费的多少，也关系到了最后的报销比例。
报销顺序上，一般是先社保后商保，即使有社保，如果最后未按标准程序报销，报销金额也会打个折扣。比如有社保，以社保身份投保，按社保身份就诊结算获得报销的，商保100%赔付；有社保，以社保身份投保，未按社保身份就诊结算，没有获得社保报销的，商保可能只赔付60%或70%。
医院的限制
除了约定的定点医院之外，医疗险中对医院的要求，一般需要是二级以上(含二级)的公立医院的普通部，不能包括特需医疗，干部病房。所以一般的民营医院、社区诊所是不在报销范围内的。大家在看病治疗的时候要注意医院选择。
今天为大家分享的医疗保险条款知识，大家都学会了吗?
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