注意了！宜昌职工医保发生重大变化！

湖北政策君

政策Q＆A
近日，宜昌市政府办公室出台《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），自2023年1月1日起实施。为让市民进一步了解政策，我们再次对上述医保政策进行解读。
Q1
《细则》出台的背景是什么？
2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021年4月13日，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确了改革的总体要求、主要措施、组织实施等。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年9月底前出台实施细则，2022年年底前全面启动实施。
根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，市医疗保障局起草了《细则》，经市政府审议发布实施。
Q2
《细则》的出台意味着什么？
这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，有三个方面的意义：一是保障模式发生了变化，补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走向了互助共济式；二是提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能；三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。
Q3
《细则》实施后，参保职工待遇有什么重大变化？
可以报销门诊费用。《细则》实施后，一个自然年度内，参保人在定点医疗机构（含异地）发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）费用，累计起付标准以上至最高限额以下的部分，由医保基金按比例支付。
在职职工普通门诊统筹起付标准为500元，最高支付限额为2200元；退休人员普通门诊统筹起付标准为400元，普通门诊统筹最高支付限额2600元。
在三级、二级、一级医疗机构（含诊所、社区卫生服务站和村卫生室）发生的在职职工在起付标准以上、最高支付限额以内的普通门诊政策范围内医疗费用分别按照50%、65%、80%比例支付，退休人员分别按照60%、75%、90%比例支付。如果是基层医疗卫生机构发生的门诊费用，在上述对应标准的基础上再提高5个百分点。
Q4
哪些门诊医疗费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围？
1.应从工伤保险基金中支付的；

2.应由第三人负担的；

3.应由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；
5.应由门慢慢特病、“单独支付”药品、生育门诊等支出的医疗费用；
6.其他有关规定不予支付的项目费用。
Q5
职工个人账户会发生什么变化？
1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，划入标准按本人参保缴费基数的2%确定；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2.《细则》实施前已退休人员，个人账户统一按照70元/人·月标准划入；《细则》实施后退休的人员，按照本地缴费月数与实际缴费月数情况，按比例乘以70元/人·月，以新标准划分个人账户。
Q6
职工个人账户支付范围是什么？
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
来源：宜昌市医保服务中心

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