长期护理保险的国际比较与借鉴

时代税客

作 者 信 息
周宇（国家税务总局税务干部学院（长沙））

文 章 内 容
党的二十大报告指出：“实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”长期护理保险制度是以社会互助共济方式为筹集资金的主要手段，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员（主要是因年老而失能的人员）提供长期生活护理保障的一种保险制度。建立长期护理保险有利于保障失能人员的基本生活权益，提升老年人的生活尊严和生活质量，有利于维护社会和谐稳定，拓宽服务业就业渠道，促进养老服务产业健康发展。2019年各项社会保险费陆续划转税务部门征收，征收方式和手段得到进一步规范，长期护理保险也将成为继养老、医疗、工伤、失业、生育保险“五险”之后第六个由税务部门征收的险种。
一、长期护理保险整体概况

为了解决重度失能人员基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，长期护理保险应运而生。由于失能的原因大部分与疾病相关，因此长期护理保险制度在设置之初，与基本医疗保险参保人群覆盖面大体一致。
（一）人口老龄化和护理需求形势严峻
第七次全国人口普查主要结果公布后，人口老龄化问题再次成为公众关注的焦点。中国发展研究基金会发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》显示，我国60岁以上人口为26402万人，占全国总人口的18.70%（其中，65岁及以上人口19064万人，占全国总人口的13.50%）；根据短期预测，中国在2022年已进入老龄社会（Aged Society，判断依据为65岁及以上人口比例为14%～20%），并将在2033年进入超老龄社会（Super-Aged Society，65岁及以上人口比例为20%以上）。
2020年，我国60岁以上失能老人已超过4200万人，约占60岁以上老年人口的16.6%。北京大学一项人口学研究显示，到2030年我国失能老人规模将超过7700万人；与此同时，2015年老年人平均经历5.78年的失能期，这一数字预计到2030年将增长为7.44年，到2050年增长为11.45年。中华人民共和国成立后第一次婴儿潮在1962年左右，目前正在迎来老年人口集中爆发高峰，护理需求也将呈现爆发式增长。
（二）我国长期护理保险的试点情况
2016年，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）出台后，我国开始在15个城市开展长期护理保险制度试点。2020年9月，《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）要求扩大试点城市范围。截至2021年，49个长期护理保险制度试点城市参保人数达1.34亿人，累计享受待遇人数为152万人，具体有以下几个特点。
一是部分地区起步早，覆盖广。2012年青岛市率先建立职工长期护理保险制度，2014年山东省政府率先组织省级试点。2016年全国试点启动后，山东省是两个重点联系省份之一，青岛市是15个国家试点城市之一。2020年国家扩大试点范围，全国49个城市被纳入试点范围，山东省16市全部被纳入。根据山东省人民政府新闻发布会发布的消息，2020年山东全省16市已全面建立职工长期护理保险，部分市县区建立居民长期护理保险，全省长期护理保险参保人数约3400万人，居全国第一位。2021年，山东省在原有试点范围的基础上新增了省直职工长期护理保险，实现了长期护理保险职工层面的全覆盖；同时，进一步探索推进居民长期护理保险，在济南、青岛等市的带动下，初步实现了长期护理保险居民层面的全覆盖。山东省长期护理保险制度覆盖范围广，参保人数多，为全国长期护理保险的推行打造了样板。
二是部分地区享受待遇人群广泛。江苏省南通市和苏州市是国家第一批长期护理保险试点城市，徐州、无锡、常州、扬州、泰州等市随后也被纳入到试点中。据统计，江苏省失能失智老人约135万，其中近21万人享受长期护理保险待遇。江苏省已着手研究制定全省统一的长期护理保险改革推广方案，在总结前期省内多个试点城市全流程运行情况的基础上，进一步加强对于长期护理保险筹资责任、待遇保障、护理服务规范化等方面的研究，力争在“十四五”中后期在全省范围内全面建立长期护理保险制度。
三是部分地区配套制度相对完善。上海市是全国首批开展长期护理保险试点的15个城市之一，建立了从保险费征缴到待遇享受一系列完备的规章制度，评估标准统一，结算过程简洁，同时还建立了统一的评估员、养老护理员管理和培训制度办法。上海市制定的长三角区域养老机构长期护理保险费用延伸结算政策为精准开展异地养老服务发挥了助推作用，为推动我国跨区域养老领域相关政策和服务整合融合奠定了基础。
（三）我国长期护理保险的主要制度和措施
长期护理保险试点时期各地在制度设计上千差万别，但基本内容均包括护理保险对象、筹资标准、护理内容及方式、收费及支付等方面。本文以上海市为例进行具体阐述。
一是护理保险对象方面。上海市长期护理保险对象分为第一类人员和第二类人员，第一类人员是参加城镇职工基本医疗保险的人员，第二类人员是参加城乡居民基本医疗保险的60周岁及以上人员。享受待遇的前提条件是具有上海市户籍、参加基本医疗保险、经评估达到一定的护理需求等级。目前，全国试点的长期护理保险对象也正在由城镇职工逐步扩大到城乡居民，但享受待遇一般需要经过评级等级的认定。
二是筹资标准方面。不同人员有不同的筹资标准。对于参加城镇职工医疗保险的人员，采取从职工医疗保险统筹基金中拨付资金的方式，根据单位缴纳医疗保险费缴费基数1%的比例进行划转。对于参加城乡居民医疗保险的人员，根据60周岁以上居民医疗保险参保人员人数、按照略低于职工医疗保险人员的水平，从居民医疗保险统筹基金中拨付资金。各地采取的方式各异，单位缴费部分和个人缴费部分分别从医疗保险基金和个人账户调剂，也有个别地区实行按比例或者定额实际缴纳的方式。
三是护理内容及方式方面。倡导以居家护理为主的护理方式。老年医疗护理服务机构根据不同需求，为居家老人或者养老机构提供上门的基础护理、常用临床护理以及相应的护理指导。不同程度上门护理的频次和时间不同。上海市享受长期护理保险待遇必须符合的条件是，经评估失能程度达到二至六级之间且年满60周岁以上。
四是费用支付方面。根据养老方式的地点和机构不同有所差别。根据国家医保局和财政部制定的标准，对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。但实践中各省（自治区、直辖市）根据具体情况作出了不同规定，如上海市长期护理保险基金对社区居家照护的服务费用支付水平为90%，对于养老机构照护的服务费用支付水平为85%，其余部分由个人自付。
二、长期护理保险的国际实践

人口老龄化是21世纪全球各国共同面对的问题。各国在长期护理保险初步探索的基础上逐渐达成共识，即有必要将长期护理保险列为一个强制性、覆盖全民的新险种。下文将根据各国官方网站公布的信息资料以及专家学者在该领域的研究成果，分国别介绍部分国家的相关经验。
（一）荷兰
荷兰是第一个引入普遍强制性社会健康保险计划的国家。受经济发展、人口结构、家庭成员的影响，荷兰的长期护理保险制度一直在不断进行调整和改革，为其他国家积累了丰富经验。
荷兰长期护理保险的筹资渠道主要有三个。一是强制性保费。强制性保费的金额根据工薪税基数（设定上限）和固定费率计算，由税务部门征收，由国家卫生保健研究院负责管理分配。强制性保费是长期护理保险在荷兰的最重要资金来源，占比约为68%，凡年满18周岁有应纳税所得的公民均在征收范围之列。二是政府财政补贴。荷兰政府在建立长期护理保险制度预算的基础上，以政府补贴的形式弥补资金需求与资金筹集之间的差额，这部分金额约占每年长期护理所需资金的24%。三是使用者付费。长期护理保险的待遇享受者在进行评级认定等级的基础上，根据失能程度、家庭情况、护理结构以及护理需求级别等因素的综合评估后，还需自行承担一部分服务费用，这部分资金约占8%。
荷兰国家卫生保健研究院是长期护理保险的主管部门，根据其发布的统计数据，在享受长期护理保险待遇的26万人中，有20万人为机构护理，居家护理的仅为6万人。按照世界卫生组织制定的功能、失能与健康国际分类标准，荷兰采用全国统一的模式对失能人员进行等级评估，评估由参保人、医学专家、护理人员、社会人士等共同组成的第三方评估机构进行，以确保评估过程的独立和结果的公平公正。
（二）德国
早在1900年老年护理就作为一项正式的职业出现在了德国。虽然德国在长期护理保险方面起步早、经验多，但仍然经历了二十年左右的探索和实践后才在1994年正式颁布《长期护理保险法》。促使该法出台的重要背景是，德国在1992年进入了老龄化社会，当年65岁及以上老年人口数量占总人口的比重为14.9%，且老龄化程度不断加剧。
作为全球长期护理保险覆盖率最高的国家，德国根据不同人群的需求，设立了法定长期护理保险和私人长期护理保险两种保险形式，二者保费支付和待遇享受层次不同。一般工薪人员选择参加法定长期护理保险，该部分人群约占总人口的88%；少数自由职业者或者收入在一定界限之上的高收入人员可以灵活选择参加私人长期护理保险，该部分人群约占总人口的11%。二者合计基本实现了参保人员的超高覆盖比率，呈现出全民护理保险的特征。
德国长期护理保险制度的最大特点是力求全员覆盖。一般情况下，正式雇员的长期护理保险由雇主和雇员分别以工资为基数每月按照比例缴纳，以家庭为单位的社会主体还享受相关优惠政策。例如，一个家庭中如果主要收入来源者通过其雇主单位参加了长期护理保险，该家庭中无固定收入的配偶和儿童，可以随之免费参保。大学生（含外国留学生）、农民、军人都应参加法定长期护理保险，并根据不同规定缴纳不同标准的长期护理保险费。
德国与荷兰虽为近邻，但两国文化传统有较大差异。根据本国特点和多年的老年护理专业发展经验，德国探索出以居家养老为核心的长期护理制度。一般由大家庭中的成员亲自护理或者由服务机构派专业护理员定期上门护理，一定程度上减轻了政府在养老支出方面的压力，对我国建立长期护理保险有很好的借鉴意义。
（三）日本
1994年，日本65岁及以上老人占总人口比重超过14%，进入老龄化社会。2007年，日本进入超老龄社会，65岁及以上老人占总人口比重超过20%。因此，日本紧随德国之后，推行长期护理保险制度，并在制度设计方面借鉴了德国经验。日本国会在1997年通过《介护保险法》，并从2000年4月正式开始实施长期护理保险制度。
日本仅强制要求40岁及以上的国民参加长期护理保险并缴纳保险费。覆盖人群分为两类。第一类为65岁及以上的参保人，全面纳入保险适用范围；第二类为40～64岁的参保人，限制了部分疾病的保险使用范围。这种制度的优势是参保人与长期护理保险需要享受待遇的年龄相对更匹配，权责对等，但同时也存在参保缴费周期短可能导致长期护理保险资金不足的问题，需要投入大量的财政补助来保证长期护理保险基金的有序运行，筹资具有很大压力。日本长期护理保险的筹资采用财政补贴与社会保险相结合的形式，实行现收现付制，其中50%来自参保人员缴费，50%来自财政补贴。
（四）新加坡
新加坡是亚太地区老龄化速度最快的国家之一，该国自2002年起试行长期护理保险，2019年以强制性社会保险取代了自愿长期护理保险计划。强制性社会保险涵盖了包括融资模式、资格标准、福利设计和潜在影响等各种因素。可见，在公共长期护理保险覆盖的广度和深度之间的博弈中，新加坡选择了牺牲深度而侧重于广度。
长期以来，新加坡将长期护理保险的参保人年龄界定为年满40岁至65岁，2019年后实行的强制性社会保险制度则规定，年满30岁以上的新加坡公民和永久居民为参保人，应当缴费至67岁。对比之下，虽然参保人缴费的时间更长了，但享受的待遇也从此前最长6年的保障期变为终身保障。
在待遇享受方面，新加坡长期护理保险具有以下四个特点。一是终身覆盖。现行政策规定，符合条件的重度失能人员等能够得到终身给付。二是给付方式主要为现金形式。这种灵活的支付方式有利于失能人员及其家庭亲属根据自身喜好和不同家庭情况选择不同的护理形式，可以是家庭护理，也可以是养老机构护理。三是给付金额为每月支付固定的现金。但这个金额并非一成不变，而是根据时间和物价等因素适时调整。四是无论失能人员身在国内还是国外，只要符合相应条件，都可以按照同样标准享受待遇给付。
三、相关国际经验与我国试点情况的对比分析

各国的社会保障制度与其政治、经济、文化状况等紧密相关。目前各国开征长期护理保险主要有三种模式。一是以美国为代表的商业保险模式，二是以德国、日本为代表的社会保险模式，三是以丹麦、瑞典等北欧国家为代表的财政支出模式。笔者将从以下几方面梳理不同国家长期护理保险的实践经验，并与我国目前试点情况进行对比分析。
（一）参保和保障范围
各国对于参保人员的规定有一定差异，这是基于社会老龄化程度、需要长期护理人员的人数以及基金收支平衡等角度综合考量的结果。
荷兰、德国等欧洲国家基本采用全员覆盖的模式，与其他社会保险尤其是医疗保险在参保人群和起始年龄的选择上保持一致，参保人自年满18岁并取得收入即参加强制性的长期护理保险。
亚洲国家则有所不同，如日本起始年龄为40岁，新加坡为30岁。我国目前长期护理保险对于参保人没有年龄起始设置，一般是从参保人员取得收入时算起。笔者认为，宜遵从保险本身的大数法则原理，尽可能实现人员的广覆盖，以减少筹资压力。试点初期宜将长期护理保险与基本医疗保险绑定在一起，实现参保人群和筹资资金的平移。在具体操作上，大部分地区可采用分步推进的方式，先将城镇职工纳入，部分地区可逐步扩大到城乡居民。截至目前，山东省部分城市基本医疗保险参保人员与长期护理保险的参保人实现了高度重合。但与其他长期护理保险运行较长时间的国家相比，我国长期护理保险制度在参保环节独立性较弱，这与最初提出的“独立运行”“建设独立险种”的基本原则不符，同时也不利于基金的投资运营与单独核算。
（二）筹资来源和方式
资金筹集是长期护理保险得以有序运行的重要保障，各国一般采用现收现付制，并根据本国经济发展和基金资金需求情况不断进行调整，探索形成符合实际的资金筹集方式。
总体来说，各国长期护理保险资金筹集的渠道有三个：一是参保人及其雇主按照工资总额的一定比例缴费，二是各级政府财政补贴，三是参保人个人承担一部分保费。不同国家各个时期参保人及雇主支付的保费数额区别较大，总体来说呈逐年上升趋势。如日本缴费费率2000年推行时为1.7%，在2008年、2013年、2015年、2017年均进行了调整，先后增加到1.95%、2.05%、2.35%、2.55%。又如，德国目前的长期护理保险缴费率为2.55%，雇主和雇员承担的比例均为1.275%，德国政府财政支付保险基金的三分之一，其余三分之二由雇主和雇员缴费；对于雇员、家中配偶无收入一方、未成年子女、低收入人士、失业人员、大学生、外国留学生、领取社会救助人员、退休人员、联邦军人、农民、自由职业者和高收入者均有不同的缴费义务规定。
我国目前正在试点的长期护理保险基本采取现收现付制，基金来源主要是基本医疗保险划拨的基金以及个人部分缴费，来源渠道较为单一。未来可借鉴其他国家经验，尽早设立单独险种，单独缴费，单独管理。
（三）待遇享受及给付
目前，各国对长期护理保险待遇的通行做法分为实物给付和现金给付。实物给付主要以服务的形式向参保人提供专业护理等服务，现金给付主要以现金形式向享受居家服务的参保人提供护理补贴。
以德国为例，其医疗保险机构现金给付遵循广覆盖、低给付的原则，现金给付所需的资金由两部分构成，其中70%由基金进行补助，30%由待遇享受者自己承担。居家的参保人可根据自身需求选择实物给付或现金给付，机构护理的参保人则全部采用实物给付形式。德国长期护理保险的待遇给付包括两个层面：一是对被护理者的给付，经专业机构进行评估，符合条件的被护理者可享有居家实物给付、居家现金给付、短期护理和机构护理等待遇；二是对提供护理者的给付，德国政府对向失能人员提供护理的亲人朋友提供优厚的福利待遇，如因照顾家人而不能正常工作的职工，其失业保险的缴纳由长期护理保险基金拨款缴纳。此外，在家人发生突发性的护理需求时，其亲属可以享受10天（甚至更长时间）的带薪假期，这种人性化的政策吸引了更多家庭成员参与到对失能老人的居家护理中。
四、优化我国长期护理保险制度的几点建议

现阶段我国正在试点的长期护理保险制度，无论在政策设计层面还是具体执行层面均有进一步提升之处，宜在借鉴他国成熟经验的基础上，结合我国国情和地方特色，进一步完善。
（一）整体思路
目前我国老年人群一般采用居家养老和机构养老两种模式，其中机构养老又分为独立的养老机构和依托于社区的养老机构两种。随着人口老龄化进程不断加快以及受生育率降低、经济发展多元化等多重因素影响，传统的居家亲人护理模式已经发生改变。养老模式的变化，长期护理也应有不同的模式可供选择。下一步，我国长期护理保险顶层设计的整体思路建议采用“政府主导，社会参与，居家为主，养老机构为辅”的模式；设立独立险种，独立运行，探索以互助共济方式筹集资金，稳步推进；以“广覆盖、保基本”为原则，合理确定保障范围和基金待遇标准；力争在“十四五”期间初步形成与我国经济发展水平相适应、与社会人口发展趋势相匹配的长期护理保险制度框架，建立健全全国统一模式的长期护理保险制度。
（二）法律保障
对于一个国家长期护理保险制度的发展而言，法律的颁布通常具有里程碑意义。韩国2007年颁布《老人长期疗养保险法》，日本2000年颁布《介护保险法》，德国1995年颁布《长期护理保险法》等，这些法律或法案都是各国在长期护理保险运行一定时期后颁布的，如德国，长期护理保险制度从设计到实行的时间长达二十年。
颁布长期护理保险法律具有重要意义。首先，这是为所有公民，尤其是年老体弱、需要扶助照顾的人群提供的一项社会权利，德国、日本、韩国等国将长期护理保险纳入社会保险体系，充分体现了其社会性和保障性。其次，长期护理人员进行专业化的培训和科学化的管理之后上岗，有助于拓展低学历人群的就业渠道，促进护理服务行业的规范发展，进而推动第三产业发展。此外，这也是对我国传统“养儿防老”观念的更新和完善，树立通过个人保险风险来分担家庭负担的理念，促进社会和谐发展。
各国长期护理保险发展的历程证明，在法制框架内实施长期护理保险有助于明晰各方权责，吸引更多社会力量和多方资金参与进来。建议我国下一步借鉴德国《长期护理保险法》相关内容，在总结前期探索经验的基础上，建立一套完备的长期护理保险法律法规体系，从立法层面明确全国长期护理保险的参保对象、筹资模式、给付标准、给付公平性等问题，避免因各地方人口结构不平衡、经济发展不均衡等造成事实上的差异，为制度的可持续发展奠定法律保障。
（三）筹资管理
在资金筹集方面，各国政策差异较大。北欧国家几乎全部由政府负担，是社会福利的重要内容之一；日本政府补贴部分所占比例较高，德国、韩国次之；美国的长期护理保险则主要通过市场化运营，资金来源主要是个人及雇主缴费。笔者认为，资金自筹程度越高，越需要依赖科学的计算方法确保资金的稳定有序运转。当待遇给付面临资金压力甚至出现缺口时，需要实时调整缴费率。如德国、日本等国近年已数次上调长期护理保险雇主和雇员的缴费率，以应对不断增长的长期护理保险资金需求。建议我国建立独立的筹资体系，运用精算方法，科学预测、精准计算资金筹集和待遇给付需求之间的关联度，明确全国统一的缴费基准和缴费比例。
筹资管理的另一个重要因素是明确界定适用对象。我国试点期间普遍反映的问题之一是长期护理保险的参保对象覆盖不全且地区间存在不均衡现象，大多数试点城市的参保对象只包括城镇职工，只有少部分地区将城乡居民等纳入参保范围。建议下一步在全国建立长期护理保险制度时明确界定适用对象，尽可能做到广覆盖、保基本。
（四）待遇给付
长期护理保险待遇给付的形式主要包括现金给付和服务给付，不同给付方式影响保险给付金额的大小。我国目前长期护理保险试点地区主要采取实物福利给付形式，还有少数地区对居家非正式护理提供现金支持。笔者认为，从顶层设计上给予不同支付方式以不同的支付标准，是引导失能老人及其家人选择居家养老和居家护理的有效手段。德国在对失能老人护理生活状态进行长期跟踪后，采取多种激励措施促进居家护理的发展，缓解了保险支出不断增长的趋势。建议我国适当考虑对于居家护理的现金给付，保障护理亲属的权益，这样的制度设计优点是与我国居家养老护理的价值观相契合且有助于节约保险基金的资金支出，缺点是可能会面临道德风险和逆向选择。
长期护理保险制度运行的一个重要环节是护理需求的等级评估体系。各国在长期护理保险发展过程中不断修正、优化评估方式和评估过程，力求更加科学和客观公正。目前我国各试点地区的评估体系均由试点城市自行选择，优点是可根据本地区实际情况制定相应的评估策略，缺点是各地评估系统评估方式差异较大，不利于长期护理保险制度的地区公平。建议科学设置全国统一的护理评估等级，采取委托第三方专业机构的方式形成标准明确、执行严格的等级评估体系，体现长期护理保险的公平性和普遍性。
（五）科学管理
建议尽快启动全国长期护理保险政策的制定及全国统一的征收管理工作。数据显示，日本建立长期护理保险制度的时间节点是在深度老龄化社会之后、超老龄社会之前。日本进入老龄化社会的时间为1994年，进入超老龄社会的时间为2007年，而日本正式实施长期护理保险制度的时间是在2000年。如果用这个时间轴与我国进行横向比较，笔者认为，随着我国1962年前后第一次婴儿潮的人群到2022年正式进入老龄化队伍，全面推行长期护理保险的时机已到，应尽量在“十四五”时期出台长期护理保险相关法律制度并推广实施。
长期护理保险全流程中涉及多个责任主体，包括保险经办机构、费款征收机构、专业护理机构、第三方评估机构、参保单位和个人等，明确各方的责任与权利尤为重要。我国应在医疗保障部门、税务部门、民政部门、保险监管部门等相关部门间建立长期护理保险工作机制，科学统筹权责划分，共同做好长期护理保险从资金筹集、基金管理、等级评估、待遇支付全链条的监督和管理工作，共同满足未来日益增长的长期护理服务需求。
END

（本文为节选，原文刊发于《国际税收》2022年第12期）
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