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山西政策君

城乡居民医保最高可报销47万元
包括门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病、门诊特殊药品、住院、医疗救助等
记者 陶登肖

  9月1日起，我市2023年度城乡居民医保参保缴费开始了。城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，今年财政补助标准人均新增30元，达到每人每年610元；个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年350元。集中征缴期为2022年9月1日至12月25日，每月1日至25日可办理参保缴费。参保人员缴费后，医保待遇享受时间为2023年1月1日至12月31日。

  参加城乡居民医保究竟可以享受到哪些待遇呢？近日，记者采访了市医保局相关负责人。以下为您具体介绍各项待遇的具体情况。
一、门诊统筹待遇
参保居民在县域内二级及以下医疗机构的定点医疗机构门诊就医时，发生符合规定的医疗费用按照45%~60%的比例报销，每日（次）最高报销50元，年度最高报销限额230元。2023年起，年度最高报销限额提高至250元；特别注意的是，未使用的当年度支付限额不结转至下年度。

  例：赵大爷在家门口社区卫生服务中心治疗感冒，总共花费100元。其中，医保目录内甲类项目费用50元、乙类项目费用30元，医保目录外费用20元，赵大爷可以报销：50×60%+30×50%=45元，自己仅花费55元。
二、“两病”门诊用药保障待遇
符合“两病”办理条件的参保居民在指定的定点医疗机构就诊时，发生符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，甲类药品费用报销60%，乙类药品费用报销50%。按照不同病种分型设定年度最高支付限额，高血压最高报销260元/年，I型糖尿病最高报销480元/年，其他类型糖尿病最高报销360元/年。

  例：钱大娘患有高血压，纳入了“两病”用药保障机制范围，在村卫生室买降血压药品共花费50元。其中，甲类药品30元、乙类药品20元，钱大娘可以报销：30×60%+20×50%=28元，自己仅花费22元。
三、门诊慢特病待遇


  符合慢特病办理条件的参保居民审核通过后，其当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按规定报销70%，年度报销限额不得超过病种限额。疫情期间，医疗机构可根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，可将处方用药量放宽至3个月，医保支持医疗机构根据病情开具长处方，减少患者来回奔波。

  例：老王得了肾病综合征（原发性），经过审核后当地医保部门给他办了慢特病本，老王每月买药要花费400元。其中，甲类药品费用250元，乙类药品费用100元（需要患者先自付10%，剩余部分可纳入报销范围，老王此次可以纳入90元），丙类药品费用50元，老王可以报销：（250+90）×70%=238元，自己仅花费162元。
四、门诊特殊药品待遇
参保患者按规定享受特殊药品待遇时，由城乡居民基本医疗保险和大病保险基金按照规定比例给予支付，不同药品报销比例分别为55%、60%、70%。

  例：小张患有慢性髓细胞白血病，需要使用特殊药品达沙替尼，小张提出申请并通过了审核后，每次购药本来需要花费5000元，小张可以报销：5000×70%=3500元，自己仅花费1500元。
五、住院待遇
三类收费标准（二级乙等及以下医疗机构）起付标准100元，支付比例85%。二类收费标准（三级乙等及二级甲等）中县级医疗机构起付标准400元，支付比例75%；省、市级医疗机构起付标准500元，支付比例70%。一类收费标准（三级甲等）中省、市级医疗机构起付标准1000元，支付比例60%；省外医疗机构起付标准1500元，支付比例55%。

  参保人员在医保协议定点医疗机构住院就医时，发生符合规定的医疗费用可以纳入报销范围，按照就诊医疗机构等级扣除起付标准后，按规定的支付比例进行报销；在省内协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%，年度内基本医保最高报销7万元；参保人员医保目录内住院费用个人自付超1万元以上部分，由大病保险资金按75%的比例报销（其中困难群体医保目录内住院费用个人自付超5000元以上部分，由大病保险资金按80%的比例报销），年度内大病保险最高报销40万元，特困人员取消封顶线。

  例：老孙得了胃癌，在运城市第一医院住院治疗花费20万元。

  其中，目录外费用55000元（含丙类项目费用35000元），目录内费用145000元。

  目录内费用中，甲类项目费用76000元；乙类项目费用69000元，其中药品费用(先自付比例5%）18000元，检查费用（先自付比例10%）12000元，国产材料费用(先自付比例10%）24000元，进口材料费用(先自付比例20%）15000元。

  甲类项目费用全部纳入报销范围；乙类项目费用中先自付部分为需要患者先行自付一部分的费用，剩余部分费用可纳入报销范围；目录外费用（含丙类项目费用）医保不予报销。

  需先自付：
  18000×5%+12000×10%+24000×10%+15000×20%=7500元

  可纳入报销：76000+69000-7500=137500元

  基本医保报销：（137500-500）×70%=95900元（因基本医保最高报销限额70000元，所以此次基本医保报销70000元，剩余部分进入大病保险报销范围）

  大病保险报销：（137500-70000-10000）×75%=43125元

  所以，老孙这次住院可以报销113125元，自己仅花费86875元。
六、医疗救助等其他待遇


  对困难群众参加城乡居民医保的个人缴费费用执行分类资助，由医疗救助资金负担。全额资助特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童），即个人不用缴费。定额资助其他困难群众，即个人只缴一部分费用。其中，易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员），按每人每年280元的标准定额资助，个人仅需缴70元；返贫致贫人口按个人缴费标准90%的比例给予定额资助，个人仅需缴35元；低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助（低于280元按280元资助），个人仅需缴70元；重度残疾人按个人缴费标准50%的比例给予定额资助，个人仅需缴175元。

  符合规定的救助对象经基本医保、大病保险支付后，剩余的政策范围内个人自付费用根据救助对象按比例给予救助。上述待遇所举例子中，若患者的身份为特困人员，可享受医疗救助待遇。

  例：得了肾病综合征的老王，享受门诊慢特病待遇后，可再享受医疗救助61.2元。

  患有慢性髓细胞白血病的小张，享受门诊特殊药品待遇后，可再享受医疗救助300元。

  得了胃癌的老孙，享受住院待遇基本医保报销70000后，大病保险可报销金额为50000元，可再享受医疗救助17500元；同时老孙的住院费用中目录外费用执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，由医疗机构承担15000元。
来源：运城新闻网
编辑：“盬税新声”融媒体小组