荆政发〔2016〕43号 | 市人民政府关于印发荆门市长期护理保险办法（试行）的通知

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市人民政府关于印发荆门市长期护理保险办法（试行）的通知

荆政发〔2016〕43号

各县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区，大柴湖开发区，市政府各部门：

现将《荆门市长期护理保险办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

荆门市人民政府

2016年11月22日

荆门市长期护理保险办法（试行）

第一章总则

第一条为积极应对人口老龄化，解决失能人员的长期护理保障，提升失能人员生活质量，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条长期护理保险制度是为因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的参保人员提供护理服务保障的社会保障制度。

长期护理保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，长期护理保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第三条长期护理保险参保对象为荆门市辖区基本医疗保险参保人员，参加基本医疗保险应当同步参加长期护理保险。长期护理保险保障对象为长期处于重度失能状态的参保人员。

根据长期护理保险基金运行情况，逐步将失智、中度失能状态的参保人员纳入长期护理保险保障对象。

第四条设立市、县（市、区）两级长期护理保险基金，主要用于支付失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用。

长期护理保险基金设立财政专户，实行收支两条线管理，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的使用原则。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。基金收支、运行信息向社会公开。

第五条长期护理保险实行市级统筹、分级管理。市人民政府负责制定长期护理保险政策，指导和监督各地、各部门落实长期护理保险制度。

各县（市、区）人民政府（管委会）负责本地区长期护理保险基金的筹集、使用和管理，组织实施本地区长期护理保险工作。

医疗保障部门负责开展长期护理保险工作，会同有关部门制定、调整长期护理保险基金的筹集、支付标准；负责制定经办服务规程和护理服务机构准入标准及管理办法，并组织实施；负责制定失能等级评定标准，开展失能等级评估；负责对第三方经办机构的考核和监管工作。

财政部门负责将长期护理保险补助资金纳入同级财政预算，加强对基金筹集、管理和使用的监督。

民政部门负责配合医疗保障部门做好困难群体统计、长期护理与老年护理服务的衔接和管理。

人社部门负责长期护理服务人员的职业技能培训，对符合条件的，由就业专项资金给予培训费用补贴，协同做好机构改革期间长期护理保险的参保登记、人员增减、缴费核定、分账对账等工作。

卫生健康部门负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务行为，提高医疗护理服务质量。

税务部门负责长期护理保险个人缴费征缴工作。

扶贫、残联、老龄办、总工会、红十字会、慈善总会等单位按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。

医保经办机构负责辖区内长期护理保险业务经办管理。

第六条探索委托第三方经办服务的新型管理服务模式，引进有资质的商业保险机构参与长期护理保险经办工作。

第二章基金筹集

第七条长期护理保险基金采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等方式筹集，按照本市上年度居民人均可支配收入的0.4%确定，其中，个人缴纳不低于筹资标准的40%；财政补助每人每年不低于30元。

具体筹资标准及个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助的具体额度，由市医疗保障部门会同有关部门确定，报市人民政府批准后执行。

第八条长期护理保险基金按年度筹集。具体为：

（一）个人缴纳部分，与基本医疗保险费同步征收。其中，配置医保个人账户的人员，经本人同意后从其医保个人账户划转；无医保个人账户的退休人员，经本人同意后从其养老金账户中代扣代缴；享受最低生活保障的人员、特困供养人员、孤儿、完全丧失劳动能力的重残人员(1—2级)、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由财政全额补助。

（二）医保统筹基金筹集部分，每年初按照参加长期护理保险的人数从医保统筹基金中一次性划转。

（三）财政补助部分，由财政部门于每年初一次性划转。

建立多元筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐助。

建立参保缴费激励机制，实行缴费年限与待遇水平挂钩，鼓励早参保，连续缴费。具体办法另行制定。

第三章护理服务申请

第九条参保人员因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定,但生活不能自理，按照《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》评定，达到重度失能状态的，可申请长期护理保险待遇。

《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》由市医疗保障部门制定，并向社会公布。

第十条根据重度失能程度，由高至低分为重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级。 参保人员根据失能等级评定情况，合理选择护理方式。

（一）评定为重度失能一级、二级、三级的，可选择居家护理或养老机构护理。

（二）评定为重度失能一级，且有下列情形之一的，可选择医院护理，也可选择居家护理或养老机构护理。

1.因病情需长期保留气管套管、胃管、尿管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的。

2.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0—Ⅱ级,需要医疗护理的。

3.髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎长期不愈合,合并其他慢性重病，需要医疗护理的。

4.患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0—Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)。

保障对象病情和失能程度发生变化，其护理服务方式可在居家护理、养老机构护理、医院护理等方式中相互转换，但不得重复享受护理待遇。

第十一条设立长期护理保险待遇享受等待期，首次参保或中断参保6个月以上的，从缴费次月起12个月后可享受长期护理保险待遇。

第十二条建立长期护理保险失能等级定期评定机制，医疗保障部门每年组织不少于2次失能等级评定。

首次申请长期护理保险待遇的参保人员，对失能等级评定结论有异议的，可申请1次复评，作为最终评定结论；享受长期护理保险待遇两年以上的参保人员，因失能程度发生变化，可申请1次复评；通过日常稽核或受理举报，发现参保人员失能等级与所享受的待遇标准不相符时，随时对其失能等级进行复评。   

长期护理保险保障对象失能等级评定所需工作经费纳入长期护理保险基金支出范围。

第四章护理服务内容及标准

第十三条根据保障对象护理需求，长期护理保险提供以下护理服务。

（一）居家护理。护理人员到保障对象家中提供提供每日不低于2小时护理服务，每名护理人员服务对象每日不超过3人。

（二）养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

（三）医院护理。基本医疗保险定点医疗机构或医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房，为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

第十四条定点护理服务机构根据保障对象实际需求，制定护理计划，提供必要、适宜适度的护理服务。护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。

第十五条保障对象在接受护理服务人员或定点护理服务机构的护理服务期间，发生符合规定的护理服务费用，纳入长期护理保险基金支付范围，根据其失能等级或护理机构级别，按床日实行限额管理，限额以内的费用，由长期护理保险基金按比例支付，超过限额以上的费用，长期护理保险基金不予支付。

（一）居家护理。每人每日限额为100元，长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例为：重度失能一级80%，重度失能二级50%，重度失能三级40%。

（二）养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩，长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行：

1.重度失能一级：三级养老护理机构100元，二级养老护理机构90元，一级养老护理机构80元；

2.重度失能二级：三级养老护理机构80元，二级养老护理机构70元，一级养老护理机构60元；

3.重度失能三级：三级养老护理机构70元，二级养老护理机构60元，一级养老护理机构50元。

养老护理机构级别评定标准及评定办法，由市医疗保障部门制定，并向社会公布。

（三）医院护理。评定为重度失能一级的，可享受医院护理待遇，每人每床日限额为150元，由长期护理保险基金支付70%。

第十六条保障对象凭本人社会保障卡接受长期护理服务，护理服务费用实行联网结算。应由长期护理保险基金支付的费用，由医保经办机构与护理服务人员或定点护理服务机构按协议结算。

第十七条应当由交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故等第三人依法承担的康复、护理、照护等费用，长期护理保险基金不予支付。

交通事故、刑事案件责任人无法确定或责任人拒不支付以及责任人无能力支付的，可由长期护理保险基金先行支付。

享受工伤保险生活护理待遇的人员，参加长期护理保险且符合长期护理保险待遇条件时，先享受工伤保险生活护理费待遇，再由长期护理保险补齐差额部分。

第十八条保障对象在享受基本医疗保险住院待遇期间，停止长期护理保险待遇。

第五章护理服务机构与人员管理

第十九条医保经办机构按照鼓励竞争的原则，确定长期护理保险定点护理服务机构，评定定点护理服务机构级别，制定护理服务质量标准体系，建立定点护理服务机构监督考核机制，实行准入和退出动态管理。社区养老服务中心、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院可成立护理服务站，按规定纳入定点护理服务机构管理。

医保经办机构与定点护理服务机构签订服务协议，约定护理服务费用结算方式，明确双方权利和义务。

第二十条建立定点护理服务机构执业医师、执业护士、康复治疗师（士）、养老护理员档案管理制度。护理服务从业人员应当持证上岗，按规定享受职业培训补贴。符合条件的护理岗位可纳入公益性岗位管理，享受相关政策补助。

保障对象的亲属经过定点护理服务机构培训后，可以纳入护理服务人员管理范围。

第二十一条定点护理服务机构应当加强护理服务业务管理，定期培训长期护理服务人员，提高护理服务水平。

定点护理服务机构应当建立执业护士与养老护理员差异化管理制度，培养高水平护理工作团队，稳定护理人员队伍。

对符合条件的定点护理服务机构，按规定享受稳定岗位补贴、创业贷款担保及贴息、养老床位补贴等扶持政策。

第二十二条定点护理服务机构应当配合医保经办机构建立网络管理机制，实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析。探索“互联网＋”服务，建立政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务网上办理模式。

鼓励定点护理服务机构或符合条件的社区服务机构，成立专门长期护理服务公司或家政服务中心，经医疗保障部门备案后，安排专业护理服务人员上门，为失能参保人员提供社会化居家护理服务。

第六章附则

第二十三条本办法所称定点护理服务机构是指与医保经办机构签订长期护理保险服务协议，为失能参保人员提供护理服务的养老院、福利院和医疗机构。

第二十四条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十五条本办法自2019年10月1日起施行。