菏政办发〔2021〕33号 | 菏泽市人民政府办公室关于印发《菏泽市职工长期护理保险实施办法》的通知

Cassie7 · 2022-3-18 16:47:06

菏泽市人民政府办公室关于印发《菏泽市职工长期护理保险实施办法》的通知

菏政办发〔2021〕33号

各县区人民政府，市开发区、高新区管委会，市政府各部门、各直属机构，市属各企业，各大中专院校：

　　《菏泽市职工长期护理保险实施办法》已经2021年12月29日市政府第111次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。　

　　　菏泽市人民政府办公室

　　 2021年12月31日

　　（此件公开发布）

菏泽市职工长期护理保险实施办法

第一章总则

　　第一条为了进一步完善医疗保障制度体系,提高参保人员的医疗保障水平,保障失能人员长期护理需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）等相关规定,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条本办法适用于我市已参加职工基本医疗保险且连续缴费6个月以上的在职职工和退休人员（以下简称参保人员）。

　　第三条职工长期护理保险是指参保人员因年老、伤残、患严重或者慢性疾病导致生活无法自理、需要接受专门护理而产生的护理服务费用，由长期护理保险基金对该护理服务费用给予补偿的一种保险制度。

　　第四条实施职工长期护理保险应当遵循以下基本原则：

　　（一）坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。　

　（二）坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。　

　（三）坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。　

　（四）坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。　

　（五）坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。　

　（六）坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。　

　第五条市医疗保障部门负责全市职工长期护理保险的行政管理工作。市、县区医疗保险经办机构按照市级统筹、分级经办的原则分别负责辖区内职工长期护理保险业务经办工作。

　　市财政、卫生健康、民政、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好职工长期护理保险的有关工作。　

　第六条在确保职工长期护理保险基金安全和有效监管的前提下，医疗保险经办机构可以按照政府购买服务的方式，通过公开招标等形式，选定、委托资质和信誉记录良好的商业保险公司等第三方机构参与职工长期护理保险经办服务等工作。商业保险公司等第三方机构应当接受医疗保险经办机构的管理和监督。

第二章服务形式和内容

　　第七条根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式。

　　（一）医疗专护,是指定点医疗机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　

　（二）机构医疗护理,是指医养结合的定点护理服务机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。　

　（三）居家医疗护理,是指定点护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。　

　符合条件的参保人员可以按规定申请上述一种护理服务形式。　

　第八条定点护理服务机构根据参保人员病情和实际需求,制定护理计划,提供必要的、适宜适度的、优质便捷的打包式医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目:

　　（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其他途径给药;　

　（二）根据护理等级进行基础护理、专业护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;　

　（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理;　　

（四）采集并送检检验标本;　　

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用;　　

（六）对病情发生重大变化的病人及时处理,必要时协助转诊;　　

（七）在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;　　

（八）对终末期病人进行临终关怀,通过生活照料和对症处理,减轻病痛。

第三章申请条件和流程

　　第九条参保人员因年老、伤残、疾病等原因连续卧床30天以上，且失能状态持续6个月以上，病情基本稳定,可以申请职工长期护理保险待遇。

　　第十条申请医疗专护待遇的,应当符合以下条件之一:

　　（一）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;　

　（二）需长期依靠呼吸机维持生命体征的;　

　（三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或者单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;　

　（四）髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的。　

　第十一条申请机构医疗护理、居家医疗护理待遇的,应当符合以下条件之一:

　　（一）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或者其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物状态、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);　

　（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道的;　

　（三）高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病的;

（四）患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

第十二条长期护理评估办理程序：

　　（一）提出申请。参保人员需要办理医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理的，由本人或者其近亲属携带相关病历材料、社会保障卡或者身份证，向定点护理机构提出申请，填写《长期护理失能等级评估申请表》和《长期护理等级自评表》。　

　（二）机构初评。定点护理机构接到申请材料后，在3个工作日内按照规定安排医保医师对申请参保人员的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活活动能力评估表》评定标准进行初步评估。经初步评估符合条件的，在评估后3个工作日内向所在地医疗保险经办机构申请。　

　（三）经办机构评估。医疗保险经办机构自收到申请后，按照《日常生活活动能力评估表》《认知能力评估表》《感知觉与沟通能力评估表》，组织专家进行评估。

(四) 结论公示。失能评定结论应在受理申请后20个工作日内作出。对符合条件的，由所在地医疗保险经办机构在申请人居住地社区(村)公示，公示期7天。公示无异议后，公示通过日期即为享受职工长期护理保险待遇的起始日期，有效期为1年。　

　（五）异议复评。定点护理机构或者参保人员对医疗保险经办机构评估结果有异议的，可以自收到评估结果之日起10个工作日内，向医疗保险经办机构书面提出申请，医疗保险经办机构应当予以书面解释，必要时再次组织评估。复评结论为最终结论，不再进行公示。　

　第十三条定点护理服务机构应当严格按照申请条件和评估流程办理职工长期护理保险。存在以下情况的,不准申请:

　　（一）评分高于73分(含73分)的；　

　（二）低于73分但病情不稳定急需诊治的；　

　（三）定点护理服务机构的医保医师、执业护士、专业护理人员同期管理的在床病人,已达到限制人数的。　

　对不具备待遇享受条件的，定点护理服务机构应当对参保人员及其近亲属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人员通过基本医疗保险住院、门诊慢特病、门诊大病、普通门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。　　

第四章资金筹集及待遇

　　第十四条职工长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行医疗保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中设职工长期护理保险基金账户专户，单独管理，专款专用。

　　第十五条职工长期护理保险基金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助等渠道解决。其中，个人缴费不低于筹资总额的30%，个人缴费从参保人员个人医保账户划拨。

　　鼓励公民、法人和其他组织对职工长期护理保险进行捐助。　

　第十六条职工长期护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全市在岗职工平均工资的02%左右确定。暂按每人每年95元标准，分别从以下渠道筹集：个人缴纳40元（从个人账户划拨），职工基本医疗保险统筹基金筹集40元，福利公益金及财政补助15元，市、县级财政分别负担。

　　医疗保险经办机构于每年1月底前，按照筹资标准从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户中划拨至职工长期护理保险基金账户，个人账户当月不足的，从次月予以划拨。无个人账户的单位，由单位统一代缴。　

　市、县区财政部门按筹资标准于每年1月底前一次性将补助资金划拨至职工长期护理保险基金账户。　

　第十七条市医疗保障部门会同市财政部门，根据职工基本医疗保险基金支撑能力、职工长期护理保险待遇水平与资金收支状况等，对筹资标准合理调整。

　　第十八条职工长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，包括享受职工长期护理保险待遇的参保人员发生的符合基本医疗保险规定的服务项目费用和居家护理所产生的生活照护费用。

　　现有社会保障制度和按照国家其他法律法规规定支付的护理费用，应当由第三方支付的医疗护理费用，职工长期护理保险基金不予支付。　

　第十九条医疗保险经办机构对定点护理服务机构的职工长期护理保险费用实行按床日定额结算。定点护理服务机构对定额费用统筹使用，不得将费用标准包干到每个参保人员。要根据参保人员病情科学合理提供医疗和护理服务,不得以任何理由推诿或者限制参保人员合理的医疗护理需求。

　　在一、二、三级定点医疗机构接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为120元、150元、170元，接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日限额费用（不含床位费）分别为60元、40元。　

　第二十条参保人员发生的符合规定的费用不设起付线，医疗专护在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为90%、85%、80%，机构医疗护理支付比例为85%，居家医疗护理的支付比例为90%，其余费用由个人负担。支付比例由市医疗保障部门会同市财政部门适时调整。

　　第二十一条职工长期护理保险待遇享受人员出现下列情形之一的，定点护理服务机构应及时告知医疗保险经办机构并办理待遇终止手续：

　　（一）参保人员死亡；　

　（二）自理能力好转，经重新评估不符合条件；　

　（三）稽查巡查中被发现不符合条件；　

　（四）长期护理评估结果有效期届满但未按规定申请评估；　

　（五）与长期护理保险定点机构终止服务协议。　

　第二十二条定点护理服务机构应当于每月10日前，将上月与参保人员结算的费用结算单、垫付费用汇总表报送至医疗保险经办机构。

　　第二十三条职工长期护理保险费用结算实行协议保证金制度，医疗保险经办机构对定点护理服务机构报送的结算材料进行审核，并于受理材料10个工作日内按垫付金的95%予以拨付，其余5%留作质量保证金，根据年度考核结果兑付质量保证金。　　

第五章定点护理服务机构管理　　

　　第二十四条职工长期护理保险实行定点护理服务机构协议管理制度，定点申请条件和核准程序按照医疗保障部门的规定执行。

　　医疗保险经办机构应当与定点护理服务机构签订职工长期护理保险服务协议，服务协议包括服务管理、费用结算、监督管理、信息系统管理、违约责任等内容；医疗保险经办机构对定点护理服务机构实行动态管理，完善定点护理服务机构退出机制。　

　第二十五条定点护理服务机构应当建立长期护理评估人员、服务人员登记管理制度，根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和开展职工长期护理保险业务，确保服务质量。每名长期护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人。

　　定点护理服务机构应当对其从事长期护理服务工作的人员进行严格管理，定期培训并做好培训记录。　

　第二十六条定点护理服务机构应当为享受职工长期护理保险待遇的参保人员制定护理计划并根据护理计划实施护理，每3个月进行一次护理效果和自理能力评估，护理效果或者病情及日常生活活动能力发生变化的，应当及时调整方案并再次进行机构初评，初评不通过，应当及时告知医疗保险经办机构。对享受职工长期护理保险待遇的参保人员，定点护理服务机构应当按照医疗保险经办机构要求做好护理情况记录并保留2年存档备查。

　　第二十七条定点护理服务机构应当向医疗保险经办机构申请登记1个银行结算账户。

　　定点护理服务机构应当规范财务管理，加强与医疗保险经办机构的账务核对，及时核销因提供长期护理保险服务产生的往来账款。　

　第二十八条医疗保险经办机构根据职工长期护理保险政策规定及服务协议对参保人员、定点护理服务机构进行监督管理和日常巡查，对定点护理服务机构进行年度考核，年度考核结果与职工长期护理保险费用结算挂钩。

　　(一)巡查内容包括：　

　 1.参保人员身份信息、日常生活活动能力;　

　 2.定点护理服务机构基础管理情况;　

　 3.为参保人员提供职工长期护理保险服务情况;　

　 4.信息系统建设及管理情况;　

　 5.医疗保障部门规定的其他内容。　

　 (二)年度考核内容包括：　

　 1.基础管理情况;　

　2.为参保人员提供职工长期护理保险服务情况;　

　 3.信息系统建设及管理情况;　

　4.职工长期护理保险费用控制情况;　

　5.医疗保障部门规定的其他内容。

第六章法律责任

　　第二十九条定点护理服务机构、受委托的第三方机构、参保人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工长期护理保险基金支出的，由医疗保障部门责令退回骗取的费用，涉及其他部门职责的，移交相关部门处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点护理机构、第三方机构有前款违规行为的，医疗保险经办机构可以按照服务协议或者合同追究责任，根据违规情节严重程度，可以暂停履行或者解除服务协议。

第七章附则

第三十条本办法自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。　　

附件：1.长期护理失能等级评估申请表

2.长期护理失能等级自评表

3.日常生活活动能力评估表

4.认知能力评估表

5.感知觉与沟通能力评估表

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