滨医保发〔2019〕4号 | 关于将医养结合机构纳入基本医疗保险和 长期护理保险定点管理的通知（试行）

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关于将医养结合机构纳入基本医疗保险和 长期护理保险定点管理的通知（试行）

滨医保发〔2019〕4号

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、民政局，滨州经济技 术开发区、滨州高新技术开发区、北海经济开发区相关部门和单 位：

为统筹医疗卫生、养老服务及社会各方面资源，推进我市医 养结合示范创建工作规范有序发展，根据《山东省创建全国医养 结合示范省工作方案》（鲁政办字〔2018） 28号）、《滨州市医养结 合示范创建工作方案》（滨政办字〔2018） 44号），结合我市实际， 现就医养结合机构纳入基本医疗保险和长期护理保险定点管理有 关事宜通知如下：

—、认定标准

兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗机构或养老机构 为医养结合机构。医养结合机构取得卫生健康、民政等部门合法 有效的资质后，方可向医疗保障部门提出基本医疗保险和长期护 理保险定点申请。

二、 试行范围

（一） 养老机构内设诊所、卫生所（室）、医务室的，可申请 基本医疗保险门诊定点；按国家相关规定执行药品零差价销售政 策的，可申请门诊慢性病定点。

（二） 医养结合机构设置的老年病医院、康复医院、中医医 院等医疗机构，可申请基本医疗保险门诊定点；经审批设有住院床 位的，可申请基本医疗保险住院定点；按规定要求设置专护病房 的，可申请长期护理保险专护定点；按国家相关规定执行药品零 差价销售政策的，可申请门诊慢性病定点。社会办医养结合机构 收治参保病人住院，执行二级定点医疗机构医疗保险政策。

（三）护理院可申请基本医疗保险门诊定点、长期护理保险院 护定点；按国家相关规定执行药品零差价销售政策的，可申请门 诊慢性病定点；按规定要求设置专护病房的可申请长期护理保险 专护定点。

（四）医养结合机构取得安宁疗护服务资质的，可申请长期 护理保险专护定点。

三、 定点申请

医养结合机构申请基本医疗保险定点、长期护理保险定点分 别按照《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》 （滨人社办发〔2016） 9号）、《关于进一步强化医保基金监管工 作的通知》（滨医保发（2019）2号）、《滨州市职工长期护理保 险定点服务机构协议管理试点方案》（滨人社字〔2018） 109号） 要求，按规定流程办理。医疗保险经办机构随时受理，并在30个 工作日内完成评估确认。

对基本医疗保险定点医疗机构开展养老护理服务，设置单独 养老护理区域的，可视作长期护理保险定点机构，原则上不再重 复评估确认。 ；

民政部门实施养老机构备案制后新成立的养老机构或实施备 案制后《养老机构许可证》到期后不再换发的养老机构，申请长 期护理保险定点时不再要求提供《养老机构许可证》，但需提供设 置养老机构备案回执；医养结合机构申请长期护理保险定点时， 不再要求提供医护人员的执业证书、资格证书和职称证书复印件。

四、定点管理

纳入定点管理的医养结合机构，应严格遵循以下原则：

（一） 住院、养老床位隔离原则。医养结合机构住院床位和 养老护理床位必须严格物理隔离，保持相互独立。严禁将在养老 护理区发生的检查、医疗、护理费用纳入基本医疗保险报销。

（二） 住院、养老不得同时进行原则。参保人入住医养结合 机构后，养老护理期间因病情严重确需住院治疗的，办理停止养 老护理收费手续后方可住院，出院后方可继续收取养老护理费。

（三）医疗保险、长期护理保险责任边界原则。医养结合机 构执行基本医疗保险、长期护理保险政策，必须严格执行如下责 任边界。

1、 参保人在医养结合机构享受院护待遇期间，可同时享受基 本医疗保险普通门诊、门诊慢性病医疗待遇，但不得享受住院待 遇。

2、 参保人享受长期护理保险专护待遇期间，不得同时享受基 本医疗保险普通门诊、门诊慢性病和住院待遇。

3、 参保人享受基本医疗保险住院待遇期间，不得同时享受基 本医疗保险普通门诊、门诊慢性病和长期护理保险待遇。

4、 医养结合机构收住参保人，要坚持使用“临床必需、安全 有效、价格合理"的药品、医疗服务项目和基本服务设施，严禁 把一般康复护理项目转变为医疗诊治服务收取费用，严禁使用医 疗保险基金为养老人员开营养液和中医调理等保健处方。医养结 合机构使用目录外收费项目时，需在征求参保人或家属同意，签 署知情同意书后方可使用。 |

5、 按国家和省规定将偏瘫肢体综合训练、认知知觉功能康复 训练、日常生活能力评定等医疗康复项目纳入基本医疗保险支付 范围（见附件）。参保人员在医养结合机构住院康复，按现行医 疗保险政策支付医疗费用。

五、相关要求

卫生健康和民政部门按照各自职责做好医养结合机构认定和 日常管理工作。医疗保障部门对纳入基本医疗保险和长期护理保 险定点范围的医养结合机构定期公布、全市互认。

将医养结合机构纳入基本医疗保险、长期护理保险定点管理 属探索创新性工作，根据上级政策要求将适时进行修订完善。

附：《纳入基本医疗保险保障范围的医疗康复项目》

2019年3月26日

（此件主动公开）

附件：

纳入基本医疗保险保障范围的医疗康复项目

序号	项目名称	限定支付范围
1	运动疗法	限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付" 不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
2	偏瘫肢体 综合训练	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
3	截瘫肢体 综合训练	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
4	作业疗法	限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
5	认知知觉功 能障碍训练	限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
6	言语训练	限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
7	吞咽功能 障碍训练	限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
8	日常生活 能力评定	限以上所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

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