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枣医保发〔2019〕13号 | 关于印发《枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)》的通知

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政策文件
政策原文链接: https://www.suzhou.gov.cn
发文单位: 枣庄市医疗保障局
文件编号: 枣医保发〔2019〕13号
文件名: 关于印发《枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)》的通知
发文日期: 2019 年 3 月 29 日
政策解读: -
备注: -
纵横四海点评: -
关于印发《枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)》的通知

各区(市)医疗保障局、财政局、 民政局、卫生健康局:
现将《枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)》印发给 你们,请结合实际,认真贯彻执行。
附件:枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)


(此页无正文)
枣庄市医疗保障局
枣庄市财政局
枣庄市民政局
枣庄市卫生健康委员会
2019 年 3 月 29 日


附件

枣庄市职工长期护理保险实施细则(试行)

第一章  总  则
第一条 为全面贯彻实施长期护理保险制度,根据枣庄市人民
政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》(枣政办字 〔2018〕25 号)有关规定,制定本实施细则。
第二条 已参加城镇职工基本医疗保险的人员须参加职工长 期护理保险。
第三条 市医疗保障行政部门发挥统筹协调作用,负责长期 护理保险政策制定并监督实施,区(市)医疗保障行政部门负责 本行政区域内长期护理保险政策监督实施工作。市、区(市)医 疗保险经办机构做好资金筹集、经办管理和待遇支付等日常经办 服务工作。财政、民政、卫生健康等部门按照各自职责协同做好 长期护理保险的有关工作。
第四条 市医疗保障行政部门按照市政府要求, 以购买服务 的方式,通过公开招标等形式,选定委托资质、信誉记录良好的 商业保险公司等第三方机构参与全市职工长期护理保险经办管 理业务( 以下简称“委托经办机构”)。委托经办机构应当服从医 疗保障部门的管理和监督,并签订合作协议。委托经办机构负责 做好全市长期护理保险日常受理、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等业务,并接受医疗保险经办机构监督 考核。
第五条 职工长期护理保险市级统筹,资金按照“以收定支、 收支平衡、略有结余”的原则使用。执行现行社会保险基金管理 制度,在职工基本医疗保险基金中单独管理,专款专用。建立举 报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,提高 监管水平。
第六条 长期护理保险基金所筹资金全部纳入统筹基金,不 设个人账户。其中:个人缴费:在职人员依据社会保险缴费基数, 个人按 0.1%缴费,按月由用人单位统一缴纳。退休人员依据基 本养老金为缴费基数,个人按 0.1%缴费。有医保个人账户的, 从医疗保险个人账户资金中代扣;无医疗保险个人账户的,与医 疗保险大额救助金一并缴纳。
第七条 长期护理保险参保人员应连续足额缴纳长期护理保 险费,中断缴费期间不享受长期护理保险待遇。再缴费时须从中 断之日起按规定补缴,并自补缴之日起享受待遇(欠费满六个月 的,长期护理保险不予支付欠费期间的长期护理保险待遇)。城 镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者等参保人员(含 退休),自首次缴费之日起 90 天后,可享受长期护理保险待遇。

第二章  失能评定
第八条 参保人员因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能 自理,经过治疗不能康复,连续卧床 30 天以上,预期达 6 个月以上,情况基本稳定的,可申请进行失能评定。经评定达到一定 标准后,可享受长期护理保险待遇。
第九条 失能评定是指对丧失生活自理能力程度的评定。具 体失能等级评定标准由医疗保障部门另行制定。建立失能评定评 估人员和评定专家库,通过评估人员、评定专家开展失能评定工 作。
第十条 参保人员提交失能评定申请后,委托经办机构在 5 个工作日之内按规定对申请人的病情和自理情况进行初步审核, 初步审核通过后,进行失能评定。失能评定按照评估人员采集评 估信息、生成评定结果、委托经办机构审核等程序进行,情况复 杂的,可组织评定专家进行再次评定。根据失能评定结果,医疗 保险经办机构做出是否享受长期护理保险待遇的决定。决定结果 应进行公示,公示期不少于 5 个工作日。公示无异议的,公示期 满次日即为核准建床的起始日期。
第十一条 建立长期护理保险信息系统。参保人员可以通过 长期护理保险信息系统申请失能评定、联网查询工作进度及结果。 参保人员对结果不服的,在收到结果之日起10个工作日之内向委 托经办机构书面提出复评申请,逾期不再受理。收到复评申请后, 委托经办机构随机从评定专家库中抽取专家,组织对申请人进行 复评,复评结果为最终结论。
第十二条 申请人有下列情形之一的,不符合失能评定条件:
( 一)未参加枣庄市长期护理保险的;
( 二)中断缴费的;
( 三)连续卧床不满30天或预期不满6个月的;
( 四)申报材料不全或者弄虚作假的;
( 五)距上次复评结果做出未满6个月的。
第十三条 建立长期护理保险待遇资格定期评估和退出机制。 委托经办机构应每年通过信息比对、视情复评等方式,对享受长 期护理保险待遇的参保人员进行资格复查,经复查失能等级发生 变化或不再符合长期护理保险待遇享受条件的,应当调整或者终 止其长期护理保险待遇。

第三章 护理服务形式及内容
第十四条 枣庄市范围内医疗、养老等各类可以提供护理服 务的机构,符合准入条件的,可根据自身情况和需要自愿申请成 为长期护理保险协议服务机构( 以下简称 “协议服务机构”), 实行协议管理。
第十五条 根据参保人员护理需求,确定不同的护理服务形 式:
( 一)医疗专护,是指医疗机构设置医疗专护病房为参保人 员提供长期 24 小时连续医疗护理服务。
(二)机构护理,是指除医疗机构外的其他协议服务机构为 参保人员提供长期 24 小时连续护理服务。
( 三)居家护理,是指协议服务机构指派的护理人员在接受 协议服务机构统一培训和管理的情况下,到参保人员家中提供护 理服务。
第十六条 通过失能评定后申请医疗专护待遇的,应当符合以下条件之一:
( 1)终末期恶性肿瘤( 恶病质状态)需要医疗护理;
( 2)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘 管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面 进行处理;
( 3)需长期依靠呼吸机维持生命体征;
( 4)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全 身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或者单侧上下肢肌力均为 0- Ⅱ 级,需要长期医疗护理;
( 5)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓 炎,需要医疗护理;
( 6)术后仍需长期住院维持治疗的。
第十七条 通过失能评定后申请机构护理、居家护理待遇的, 应当符合以下条件之一:
(1)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为 0- Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关 节严重变形)或者其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物 状态;
(2)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造 瘘管、深静脉置管等各种管道;
(3)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性严重疾病;
(4)患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫、偏瘫 或其他失能情形;
(5) 满足医疗专护申请条件的。
第十八条 长期护理保险服务内容主要包括:
( 一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖等护理服务;
(二)根据护理需求进行基础护理、专科护理、特殊护理等, 严格规范消毒隔离措施;
( 三)处置和护理尿管、 胃管、造瘘管等各种管道,指导并 实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗, 以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理;
( 四)采集并送检检验标本;
( 五)指导吸氧机和呼吸机的使用;
(六)对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助就医;
(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、 康复治疗照护及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指 导,进行心理干预;
( 八)睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料及 清洁消毒等项目;
(九)对终末期病人进行临终关怀,通过护理和对症处理, 减轻病痛,维护生命尊严;
(十)其他需要护理的情形。
长期护理保险具体服务项目和标准另行制定。

第四章 待遇享受及支付标准
第十九条 符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员根据 自身情况选择护理服务方式。选择医疗专护、机构护理的,可凭社会保障卡、评定结论等相关材料,到协议服务机构办理入住手 续,享受长期护理保险待遇。
选择居家护理的,需先由协议服务机构根据自身服务能力及 护理人员配置情况,确定是否可以提供居家服务。能提供服务的, 需由参保人员、协议服务机构签订护理服务协议,明确相关服务 项目、服务内容、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条 款。
第二十条 符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员发生 的政策范围内的护理费用,不设起付线,按床日付费,实行最高 支付限额,低于限额的,按实际费用据实结算。
( 一)参保人员在一、二、三级协议医疗机构接受医疗专护 的,长期护理保险基金支付比例分别为 80%、75%和 70%,每床日 支付限额为 60 元、70 元和 80 元。
(二)参保人员在协议服务机构接受机构护理服务的,长期 护理保险基金支付比例为 75%,每床日支付限额为 40 元。
( 三)参保人员接受居家护理服务的,长期护理保险基金每 床日支付限额为 30 元。
第二十一条 参保人员如需变更服务方式,需按照申请流程 重新办理相应手续。参保人员需暂停或结束护理服务的,可随时 办理撤床手续。
第二十二条 参保人员出现以下情况时,协议服务机构应及 时办理撤床和结算手续,向委托经办机构申报长期护理保险待遇终止。
( 一)经护理后病情稳定或好转, 自理情况改善,达不到长期 护理保险待遇享受条件或不再需要护理的;
( 二)需变更协议服务机构的;
( 三)参保人员变更市内居住地,或协议服务机构变更执业 地址,超出服务范围的;
( 四)参保人员居住地变更至统筹地区以外的;
( 五)身故的;
( 六)其他符合终止长期护理保险待遇的情形。
参保人员身故的, 自死亡次日起停止长期护理保险待遇。
第二十三条 长期护理保险待遇与基本医疗保险待遇不得重 复享受( 门诊慢性病除外),参保人员需住院治疗或病情加重需 转住院治疗的,按基本医疗保险有关规定结算。参保人员符合门 诊慢性病条件的,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊 慢性病医疗待遇。
第二十四条  下列费用长期护理保险资金不予支付:
( 一)已经纳入残疾保障、军人伤残抚恤、精神疾病等国家 法律规定范围的护理项目和费用;
( 二)应由第三人依法负担的护理费用;
( 三)应由基本医疗保险、工伤保险支付的护理服务费用;
( 四)法律法规规定的其它不予支付的费用;

第五章 协议服务机构管理
第二十五条  申请协议服务机构应满足以下条件:
( 一)依法取得卫生健康、民政等部门规定的相关许可和证照,并取得法人资格的;
( 二)能为长期护理参保人员提供规定服务的;
( 三)属医疗机构申请的,应当设立长期护理专区的;
( 四)符合国家和相关部门规定的机构设置、总体布局和执 业标准,能满足长期护理保险服务需求的;
( 五)遵守国家有关法律法规及相关规定,具备与长期护理 保险服务相适应的服务设施、人员配备、质量管理、财务管理、 信息系统等条件的;
( 六)一年内没有违反医疗保障法律法规和相关政策规定 的;
(七)符合长期护理保险发展需要的其他条件。
第二十六条 协议服务机构向参保人员提供护理服务,可根 据参保人员实际需求,制定护理计划,向参保人员提供必要、适度 的医疗护理和生活照料服务。可以探索制定长期护理保险服务包, 打包收费,切实减轻参保人员负担。
第二十七条 协议服务机构应配备相应的医护人员,实行定 岗制度。提供长期护理服务的人员应该是执业护士、参加护理职 业培训并考核合格的人员以及其他符合条件的人员。
协议服务机构应当对其从事长期护理保险服务工作的人员 进行严格管理,定期开展业务知识、操作技能、服务规范以及安 全上岗等培训指导,并做好培训记录。
第二十八条 协议服务机构对其派出的居家护理人员负有监 督管理义务。应定期对其服务内容、服务频次、服务时间等进行核查。

第六章 结算和管理
第二十九条 协议服务机构与参保人员实行联网结算。参保  人员与协议服务机构只结算个人自付部分,应当由长期护理保险 基金支付的费用,委托经办机构应当按规定与协议服务机构结算。 长期护理保险费用实行“定额拨付,超支不补”的结算管理办法。 协议服务机构应当规范财务管理,加强与委托经办机构的账务核 对。
第三十条 医疗保险经办机构按月将长期护理保险基金划拨 至委托经办机构,用于支付待遇,同时预留 10%作为预留保证金。
第三十一条 委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析 和 日常巡查、举报投诉等管理制度,通过信息系统筛查、随机抽 查、满意度调查等方式,加大对护理服务情况的跟踪管理。对于 协议服务机构违反规定和服务协议所发生的费用,经查实后,在 与协议服务机构结算时,予以扣除。实行年度考核制度,对协议 服务机构执行长期护理保险政策情况和护理服务质量进行考核 (具体考核标准另行制定)。
第三十二条 委托经办机构、协议服务机构、参保人员以欺 诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的, 由医疗保障行政部门依法处理;涉及其他部门职责的,移交相关 部门处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章  附  则
第三十三条 市医疗保障行政部门对本细则负责解释,并可根据实际情况对本细则内容进行调整和完善。
第三十四条 本细则自 2019 年 4 月 1 日起施行。
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