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饶府厅字〔2016〕122号 | 上饶市人民政府办公厅关于印发开展长期护理保险试点工作实施方案的通知

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政策文件
政策原文链接: http://www.zgsr.gov.cn/zgsr/qtwj/201612/c1c354d5b5f4413786b211cdc7ad5fc2.shtml
发文单位: 上饶市人民政府办公厅
文件编号: 饶府厅字〔2016〕122号
文件名: 上饶市人民政府办公厅关于印发开展长期护理保险试点工作实施方案的通知
发文日期: 2016年12月1日
政策解读: -
备注: -
纵横四海点评: -
上饶市人民政府办公厅关于印发开展长期护理保险试点工作实施方案的通知

各县(市、区)人民政府,上饶经济技术开发区、三清山风景名胜区管委会,市政府有关部门:
《关于开展长期护理保险试点工作实施方案》已经市政府第2次常务会议审议通过,现将印发给你们,请结合部门职责抓好贯彻执行。

上饶市人民政府办公厅
2016年12月1日

(此件主动公开)

关于开展长期护理保险试点工作实施方案

为应对人口老龄化,保障失能人员基本生活权益,不断建立和完善多层次社会保障体系,根据国家“十三五”规划纲要任务部署和《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)文件要求,结合上饶实际,现就做好我市长期护理保险试点工作制定本方案。
一、指导思想和基本原则
(一)指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,按照“五位一体”总体布局、“四个全面”战略布局和“健康中国2030”规划纲要,建立覆盖广泛、筹资多元、保障基本、依托机构、鼓励居家、适合市情的长期护理保险制度,减轻因年老、失智、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
(二)基本原则。坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持基本保障,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定基本保障范围和待遇标准。坚持政府主导,充分调动社会力量,建立社会互助共济的多渠道筹资模式。坚持责任分担,遵循权利义务对等,合理划分筹资责任和保障责任。坚持因地制宜,根据国家长期护理保险制度目标任务和基本政策,结合实际,制定具体实施办法和政策标准。坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善,建立与医疗保险相对独立、相互衔接、新的社会保险险种,实行分类管理。坚持统筹协调,协同推进我市国际医疗旅游先行区和国家全域旅游示范区及相关产业和服务体系的发展。
二、目标任务
(三)试点目标。探索建立长期护理保险制度,即建立以政府补助、个人和单位缴费以及社会互助共济方式相结合的多渠道筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。2016年确定市本级、信州区、广丰区、德兴市、弋阳县、万年县、玉山县等地先期启动城镇职工长期护理保险试点工作,2017年扩大到全市城镇职工,力争到2019年建立覆盖全市全体居民的长期护理保险制度,为全省、全国全面开展长期护理保险制度提供试点经验。
(四)主要任务。探索制定长期护理保险保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系;制定建立护理需求人员能力等级鉴定、护理需求等级评定标准体系和管理办法;建立长期护理保险基金管理制度;探索建立长期护理保险委托经办管理机制;制定各类长期护理服务机构和人员质量评价、准入监管和费用结算等办法;探索长期护理保险管理服务规范和运行机制。
三、运行机制
(五)经办机构。长期护理保险作为新型社会保障制度,具体由人社部门主管的医疗保险经办机构负责经办。市、县(市、区)医疗保险经办机构负责该险种的资金筹集、人员评定、待遇支付和管理服务等各项工作。各医疗保险经办机构要强化长期护理保险制度的责任意识,明确试点工作的责任主体,加强工作力量配备,确立专门工作机构职责、配置相关专业人员专职负责试点工作。
(六)承办机构。市人社部门依法依规通过委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法,在确保基金安全和有效监督前提下,积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用,提高经办管理服务能力。试点阶段,采取政府购买服务、委托经办方式,由具有健康险资质、具备完善的内部治理机构、健全的规章制度、良好的社会信用和专业管理队伍的商业保险公司承办长期护理保险费用结算、监督管理等服务工作,承办的商业保险公司通过整合医疗、养老、康复和护理等社会资源,拓展和延伸经办服务内容,为长期失能人员提供优质、高效、经济、便捷的基本护理保障服务。
(七)护理机构。经县级以上卫生计生部门依法批准成立的定点医疗机构、护理机构和社区卫生服务机构,以及经县级以上民政部门依法批准成立的专业养老机构,符合长期护理保险定点机构准入条件的,均可向医保经办机构申请成为长期护理保险定点护理服务机构,经审核通过后可签订服务协议,提供机构内或上门等方式的生活照料和护理服务。定点护理服务机构是长期失能人员护理服务需求的直接提供方,其日常管理和费用结算由承办的商业保险公司协助医疗保险经办机构负责。
四、基本政策
(八)参保范围。试点辖区内,凡参加城镇职工基本医疗保险的人员,均应同步参加长期护理保险。试点全面铺开后,参保范围覆盖全市全体居民。参保缴费登记办法由市人社局会同市财政局另行制定。
(九)保障范围。长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的重度失能人员纳入保障对象(离休干部按饶老干发〔2016〕2号文件执行),重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用,并随经济发展和医疗护理水平提高,逐步调整保障范围和保障水平。护理需求人员能力等级鉴定、护理需求等级评定和管理办法由市人社局另行制定。
(十)资金筹集。通过优化职工医保统账结构、划转统筹基金结余、个人和单位缴费、政府财政补助、慈善公益捐助等途径筹集资金,建立个人缴费、基金调剂、单位缴费、政府补助和社会捐助等相结合的筹资机制。长期护理保险基金按年度筹集,个人缴费统一从医疗保险个人账户划转,不足部分由参保人员按规定缴纳;医保统筹基金筹集部分,由同级财政按照长期护理保险应保人数于每年年初先从历年统筹基金结余划转,不足部分从当年征缴总额中划转;单位缴费按规定缴纳,涉及财政供给的机关事业单位、关闭破产改制及困难企业单位缴费由同级财政从彩票公益金划转或由财政予以补助。县(市、区)财政部门于每年3月底前将筹集资金全额转入市财政社保专户。
(十一)筹资标准。建立稳定的筹资机制,按照人均可支配收入一定的比例确定基金筹资标准,今后随着我市经济发展以及基金收支情况,逐步提高筹资标准。2017年暂定为每人每年100元,其中个人缴纳每人40元;医保统筹基金划转每人30元;单位缴纳每人30元,财政供给部分由同级财政从彩票公益金划转或由财政予以补助。
(十二)护理方式。根据参保失能人员护理需求,可自愿选择不同的护理服务方式和内容:
1.居家护理。分自主护理和上门护理,自主护理指参保失能人员由其家属或指定人员照顾护理,可享受小额护理补助。上门护理指参保失能人员由定点护理服务机构医护人员到其家中提供生活料理和医疗护理服务,上门护理不享受小额护理补助;
2.机构护理。参保失能人员入住定点护理服务机构并由其专业人员提供医疗护理服务。
(十三)支付范围。以下费用列入长期护理保险基金支付范围:
1.居家自主护理小额护理补助;
2.居家上门医疗护理按规定和标准的项目费用;
3.机构护理床位费、服务费、设备使用费、药品、耗材等规定费用。
属于医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由公共卫生负担或第三人依法承担的医疗、护理、康复等费用,长期护理保险基金不予支付。
(十四)支付标准。属于长期护理保险支付范围的按以下标准执行:
1.居家自主护理小额护理补助按规定金额予以支付;
2.居家上门护理费用以服务包形式按限额支付;
3.机构护理费用不设起付线,按定额支付。
具体支付范围、标准和结算管理办法由市人社局会同市财政局另行制定。
五、管理服务
(十五)基金管理。长期护理保险基金按照社会保险基金管理制度和“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则实行市级统筹、专户管理、单独核算、专款专用,基金收支运行接受财政、审计和社会的监督。
(十六)服务管理。建立全市统一的护理服务机构及其从业人员准入审核、协议管理、监督稽核、质量评价和审批备案等制度。制定全市统一的服务包分类标准,明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范。引入第三方评估机制,制定全市统一的失能人员能力鉴定、护理等级评定标准体系和评价方式,设立待遇申请、能力鉴定、需求评估和资格审定及变更的管理办法和规范流程。
(十七)经办管理。试点阶段,由人社部门组织实施、医保经办机构具体经办、政府购买服务委托商业保险公司协助承办、定点护理服务机构提供护理服务共同做好长期护理保险各项工作。2019年全市长期护理保险全面铺开后,通过完善委托经办管理办法和建立长期护理保险招标采购机制,提高经办服务能力,健全经办服务体系建设。
(十八)结算管理。护理保险费用实行“定额包干、超支不补”为主,其他支付方式为辅的结算办法,并根据护理服务形式、内容和服务质量确定支付标准。根据基金运行情况,由人社部门会同财政部门对结算办法和支付标准等进行适时调整。
六、定点护理服务机构管理
(十九)资格准入。长期护理保险实行定点管理。具备专业护理能力、符合护理保险准入条件的定点医疗机构、护理(养老)服务机构、社区卫生服务机构均可申请作为定点护理服务机构。人社部门和经办机构对申请成为定点护理服务机构的资质条件、基础建设、服务能力、管理水平等进行审核,审核通过后予以备案。
(二十)协议管理。长期护理保险服务实行协议管理,经办机构与定点护理服务机构应签订服务协议,明确双方的权利、义务、责任,约定服务范围。定点护理服务机构按照协议约定建立信息系统,提供长期护理服务,规范服务流程和服务行为。
(二十一)违约退出。定点护理服务机构违反长期护理保险服务协议,造成基金损失的,由长期护理保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定追回基金损失并按规定处以违约金;同时,视情节轻重责令改正或限期整改、暂停护理保险服务、解除护理保险服务协议。具体定点护理服务机构管理办法由市人社局另行制定。
七、组织实施
(二十二)组织领导。上饶市作为国家和江西省开展长期护理保险首批试点城市,各级政府、各相关部门要高度重视、精心组织,切实履行政府部门的主体责任,形成合力,扎实认真完成国家试点工作任务。为做好试点工作,市政府成立由常务副市长任组长的全市长期护理保险试点工作领导小组,领导小组办公室设在市人社局。相关县(市、区)政府要相应成立领导小组,组织推动、统筹协调本辖区的试点工作。
(二十三)部门职责。人社部门负责长期护理保险的行政管理、组织实施、政策制定和经办服务。财政部门负责将长期护理保险政府补助资金纳入同级财政预算,并加强对基金筹集、管理和使用的监督。旅发委、民政、残联、老龄委等部门负责做好长期护理保险与健康旅游、养老救助、残疾帮扶、老年保障等相关制度衔接工作。卫生计生部门负责督促指导医疗机构做好医疗护理服务、规范医疗机构管理和服务行为,不断提高护理服务质量。保险协会负责对参与经办服务商业保险公司的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。各级各有关部门要按照本方案要求,明确责任,加强配合,共同做好长期护理保险试点工作。
(二十四)扶持保障。大力发展旅游休闲与医疗养老相结合的社会化护理服务市场,把长期护理保险作为推动我市社会发展新的经济增长点,形成旅游、医疗、养老、保险等互为一体的长期护理产业链。充分利用招商引资政策,鼓励各地通过招商引资建立新的符合标准的护理(养老)机构和护理产品生产加工企业。充分利用我市丰富的旅游资源和地理位置优势,推进开发健康旅游、医疗养老度假项目。鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业,充分利用促进就业创业扶持政策和资金,落实相关补贴政策。鼓励具备条件的医学院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养专业的护理服务人员,并按规定落实职业培训补贴政策。鼓励个人、企业、社会团体和慈善机构捐赠和赞助,充实长期护理保险基金,提高保障水平,增强基金抗风险能力。从制度和政策上保障待遇,稳定护理人员队伍,推进长期护理保险事业发展。
(二十五)工作机制。加强长期护理保险经办管理服务能力建设和信息系统建设,建立信息沟通机制,采取简报、情况专报、专题研讨等方式,及时传达中央部署要求,交流试点探索情况,总结推广经验。建立工作季报制度,定期向省、部报送工作进度和试点情况。建立宣传机制,采取有效宣传方式,广泛宣传建立长期护理保险制度重要意义,增强全市广大参保人员保险责任意识,营造良好社会氛围。
本方案自2016年11月1日起施行。相关配套办法由市人社局会同有关部门另行制定。

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