甬政办发〔2017〕115号 | 宁波市人民政府办公厅关于印发宁波市长期护理保险制度试点方案的通知

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宁波市人民政府办公厅关于印发宁波市长期护理保险制度试点方案的通知

甬政办发〔2017〕115号

各区县（市）人民政府，市直及部省属驻甬各单位：

《宁波市长期护理保险制度试点方案》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                                          宁波市人民政府办公厅

                                           2017年9月26日

宁波市长期护理保险制度试点方案

为积极应对人口老龄化背景下长期失能人员的护理保障问题，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），结合宁波市实际，制定宁波市长期护理保险制度试点方案。

一、总体要求

长期护理保险（以下简称长护保险）是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

（一）指导思想

深入贯彻落实党的十八大精神，坚持“以人为本，统筹安排”，以社会互助共济方式筹集资金，通过试点积累经验，探索建立与本市经济社会发展相协调的多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家的长护保险制度，培育发展社会化长期护理服务市场，减轻长期失能人员及其家庭长期护理的事务性和经济负担，保障失能人员基础生活品质，提高人文关怀水平。

（二）基本原则

——政府主导，社会参与。发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用，鼓励社会力量参与长期护理服务供给和长护保险经办服务，共同推进长护保险制度建设。

——试点先行，逐步推进。通过试点积累经验，逐步完善长护保险政策体系及配套办法，稳步推进长护保险试点工作。

——责任分担，保障基本。根据当地经济发展水平和各方面承受能力，坚持责任分担，合理确定基本保障范围和待遇标准。

——统筹协调，分类管理。长护保险与基本医疗保险相对独立，分类管理，做好各类社会保障制度的功能衔接，提升保障绩效。

二、试点范围和基金筹集

（一）试点范围。本市长护保险制度试点范围为在市本级及海曙区、江北区、鄞州区参加本市职工基本医疗保险人员（不含参加住院医疗保险人员）。

（二）基金筹集。从市区职工基本医疗保险统筹基金累计结余中先行安排2000万元资金作为长护保险试点启动资金，纳入长护保险基金，今后视试点实施情况再定。逐步探索建立互助共济、责任共担的长护保险多渠道筹资机制。长护保险筹资标准由市人力社保局会同市财政局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则商定，报经市政府同意后执行，并根据运行实际适时调整。

（三）基金管理。长护保险基金以试点区域为单位,按照社会保险基金财务制度管理要求，纳入财政专户管理，单独列账、独立核算、专款专用，并根据试点情况设立基金支出户。

三、保险待遇

（一）享受保险待遇条件。试点阶段，长护保险保障范围为重度失能人员。因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于180天的治疗，经评估符合重度失能标准，生活完全不能自理、需要长期护理的参保人员，自评估结论作出次月起可享受长护保险待遇。

（二）长期护理失能评估。建立长期护理失能评估制度，对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估，作为其是否可以享受长护保险待遇的依据。符合规定的评估费用暂由长护保险基金支付。由市人力社保局、市民政局、市卫生计生委等部门牵头成立市长期护理保险资格评定委员会，具体负责评估组织、指导协调等工作，办公室暂设在市社会保险管理局。通过政府购买服务形式开展评估工作。评估办法由市人力社保局商相关部门另行明确。

（三）待遇保障方式。经评估符合享受长护保险待遇条件的人员，可根据自身实际情况选择不同的待遇保障方式。

1.专业机构护理（以下简称专护），指试点区域范围内的护理院及其他二级及以下医疗机构，为入住在其机构内独立护理病区护理性床位的参保人员提供护理服务。参保人员享受专护服务的，同时需符合以下条件之一：

（1）因病情需长期采用气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

（2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

（3）因各种原因导致昏迷，经过医疗机构认定住院治疗不

能好转的;

（4）患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活完全不能自理，需要长期支持治疗的。

参保人员享受专护服务的，可同时按规定享受基本医疗保险住院待遇。

2.养老机构护理（以下简称院护），指试点区域范围内的养老（残）机构为入住其机构内护理部（区）护理床位的符合条件的参保人员提供护理服务。

参保人员待遇保障方式从专护和院护起步，逐步探索居家护理，由具备从事长期护理服务能力的护理服务机构、养老机构、居家养老服务机构、社区卫生服务机构等，为符合条件的居家参保人员提供巡访式上门护理服务。

（四）基金支付范围。试点阶段，长护保险基金对参保人员待遇的支付范围限护理服务费用。应由其他社会保险基金支付、应由第三人依法承担、应由公共卫生负担的以及在境外发生的长期护理服务费用，长护保险基金不予支付。

长护保险的护理服务内容包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

（五）待遇保障标准。长护保险待遇标准由市人力社保局会同市财政局确定并根据运行实际适时调整。参保人员按定额享受专护、院护待遇，定额标准暂定为每天40元。逐步建立和完善不同护理机构等级、不同服务提供方式间差别化的待遇保障政策，根据制度运行情况逐步向居家护理倾斜。

（六）加强制度衔接。加强长护保险与职工基本医疗保险等其他制度的政策与管理衔接，相关政策待遇不得重复享受。

四、结算办法与流程

参保人员凭本人社会保障卡接受定点护理服务机构护理服务，护理服务费用通过社会保障卡联网结算。护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理服务机构;应由长护保险基金支付的费用，由市级长护保险经办机构与定点护理服务机构按月结算。

长护保险经办机构对定点护理服务机构符合规定的护理费用，实行床日包干管理，按规定的床日定额标准结算。参保人员同时享受长护保险和医疗保险住院待遇的，其符合长护保险规定的护理费用按床日定额结算，符合医疗保险规定的住院医疗费用由医疗保险经办机构按床日定额进行医保结算。

长护保险经办机构负责审核定点护理服务机构发生的护理服务费用，不符合支付规定的，长护保险基金不予支付。

五、护理服务机构管理

逐步建立长护保险定点管理机制，对长护保险服务机构实行定点协议管理。长护保险经办机构应按规定与定点护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围与内容、服务标准、收费价格和结算方式等。长护保险经办机构按照协议，对定点护理服务机构的协议执行情况进行管理；定点护理服务机构按照协议约定提供长期护理服务。长期护理服务人员应当是受雇（或受聘）于定点护理服务机构的执业护士或参加养老护理员、健康照护、康复技能等职业培训并考核合格的人员。

长护保险定点具体管理办法由市人力社保局商相关部门另行明确。试点启动阶段，长护保险经办机构可暂将有条件为重度失能人员提供护理服务和生活照料的机构，作为护理服务试点机构。

六、经办管理

市和各区医疗保险经办机构是本市长护保险经办机构。市级经办机构负责长护保险的费用结算和拨付、信息系统建立和维护等经办管理工作，负责市区范围内委托第三方参与经办服务的管理工作。各区经办机构负责本辖区内长护保险的具体经办业务。

在确保基金安全和有效监控的前提下，通过“市场机制、购买服务、政府监督”管理模式，逐步探索委托具有资质的商业保险机构等各类社会力量参与长护保险经办服务，费用从长护保险基金中列支。积极探索长护保险委托经办服务的范围、路径和方法，逐步将申报受理、失能评估、费用审核、结算支付、稽核等经办服务工作委托各类社会力量，探索建立有效工作衔接机制，确保长护保险制度的有效运行。

七、风险防控

人力社保部门应加强符合长护保险特点的经办服务信息系统建设，将长护保险经办管理和服务流程纳入信息系统管理。申请受理、评估机构和定点护理服务机构要按要求做好与长护保险信息系统的连接和数据交换。长护保险经办机构要严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

人力社保部门工作人员、长护保险经办机构、评估机构、评估人员及参保人员违反相关规定，造成长护保险基金损失的，参照国家、省相关文件规定处理。

八、工作要求

（一）加强组织领导，明确职责分工。成立宁波市长期护理保险试点工作领导小组。市政府常务副市长任组长，市人力社保局、市财政局、市民政局、市卫生计生委、市编委办、市发改委、市金融办、市残联、宁波保监局等部门及海曙区、江北区、鄞州区政府分管领导为成员，办公室设在市人力社保局。领导小组要充分发挥统筹协调作用，明确工作要求，细化工作分工，强化部门联动，认真研究和解决存在的问题，及时总结相关经验和做法，确保试点工作出成效。各有关单位和部门要按照职责分工要求，切实履职，敢于担当。市人力社保局作为牵头部门要做好长护保险实施细则等配套政策制定、组织实施和统一管理工作。

（二）加大扶持，培育长期护理市场。大力发展社会化护理服务市场，支持社会资本创办各类养老护理结合机构和专业护理院、护理站，鼓励符合条件的医保定点医疗机构设立独立的护理病区及护理床位。倡导社区居家护理，支持社区居家养老服务机构建设，提高社区护理服务能力。鼓励商业保险公司开发与长护保险相衔接的商业补充长护保险，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业培养一批专业的护理服务人员，提高护理服务质量。

（三）加强宣传，构建良好社会氛围。要通过报纸、电视、广播、网络等多种渠道，加强对长护保险试点政策的宣传和解读，大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能和试点成效，增强全社会的保险责任意识，得到广大群众和社会各界的理解支持。引导社会舆论，凝聚社会共识，为试点工作顺利推进构建良好的社会氛围。

九、实施时间

本方案自2017年12月28日起实行。