齐政办规〔2021〕1号 | 齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发齐齐哈尔市深化长期护理保险制度试点实施方案（试行）的通知

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齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发齐齐哈尔市深化长期护理保险制度试点实施方案（试行）的通知

齐政办规〔2021〕1号

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：
　　《齐齐哈尔市深化长期护理保险制度试点实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

齐齐哈尔市人民政府办公室        

2021年2月19日              

齐齐哈尔市深化长期护理保险制度试点实施方案（试行）

　　为贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署，进一步深化推进试点工作，根据党的十九届五中全会和《国家医疗保障局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）精神，结合我市实际，制定本方案。  
　　一、指导思想
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，培育发展长期护理服务市场，建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家，适合我市实际的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，减轻失能人员家庭长期护理经济负担，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原则  
　　坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。
　　坚持基本保障，根据我市经济发展水平和各方面承受能力，合理确定保障范围和待遇标准。
　　坚持责任分担，遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。
　　坚持整体设计、分步实施、量力而行，逐步完善和推广。
　　坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能，提高管理水平。
　　坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接。
　　坚持以收定支、单独列账、独立核算、专款专用，接受审计和社会监督。  

　　三、工作目标  
　　探索建立适应我市经济发展水平和老龄化发展形式的长期护理保险制度，减轻重度失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担。2021年在深化市级试点基础上选择讷河市作为试点，逐步扩大到其他县区。

　　四、参保范围和基金筹集  
　　（一）参保对象和保障范围
　　参保对象从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。
　　（二）筹集标准  
　　护理保险基金主要通过优化职工医保统账结构、划转城镇职工医疗保险统筹基金结余以及个人缴费等途径解决，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。  
　　试点阶段，筹集标准暂定为每人每年100元，单位和个人按同比例分担。其中单位缴费50元，个人缴费50元。
　　护理保险基金出现不足时，由市医疗保障部门会同财政等部门，研究确定调整筹资标准。  
　　（三）筹集方式  
　　护理保险基金按年度筹集，试点阶段单位缴费部分，每年初按照应参加护理保险的人数从城镇职工医保统筹基金中划入；个人缴费部分由参保人员个人按时缴纳，从2021年开始实行。其中，职工医保有个人账户的参保人员从个人账户资金中划转，每年初由医保经办机构统一划转；无个人账户的由参保人员个人缴费，不缴费不享受长期护理保险待遇。各级财政根据长期护理保险基金运行情况对基金给予适当补充。
　　参保人员应当连续按时足额同步缴纳职工医疗保险费和长期护理保险费。具有下列情形之一的，需有6个月待遇等待期。在补齐和足额缴纳长期护理保险费、等待期满后，可申请护理保险待遇，中断期间不补待遇。
　　1.参保人员中断缴费的，只补中断期间的费用。
　　2.已参加职工基本医疗保险，2021年后未同步缴纳长期护理保险费的，须从2021年起补齐个人应缴纳的长期护理保险费用。
　　3.2021年1月1日起，新参加城镇职工医疗保险人员，未同步缴纳长期护理保险费的，需从参加城镇职工医疗保险之日起补齐个人应缴纳的长期护理保险费用。
　　护理保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

　　五、护理服务形式与内容  
　　（一）护理服务形式。根据参保人员护理需求，暂确定医养护理服务机构护理、养老护理服务机构护理和居家护理三种服务形式。
　　1.医养护理服务机构护理，是指医疗服务与养老护理结合的医养护理服务机构为入住本机构的参保人员提供护理服务。  
　　2.养老护理服务机构护理，是指养老护理服务机构为入住本机构的参保人员提供护理服务。  
　　3.居家护理，是指居家接受护理服务。  
　　符合条件的参保人员可按规定申办上述任意一种护理服务形式，各种护理服务形式的具体办理条件、办理流程、护理需求、护理内容和评定标准等办法由市医疗保障部门另行制定。  
　　（二）护理服务内容。护理人员根据参保人员实际需求，提供必要的、适宜适度的护理服务，重点解决参保人员重度失能后的基本生活照料等问题。服务内容包括但不限于以下项目：清洁护理、饮食护理、排泄护理、安全护理、置管护理、压疮预防护理等项目。  

　　六、支付范围与待遇标准  
　　（一）享受待遇条件。因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。
　　（二）待遇支付范围。护理保险基金根据服务方式等按不同比例支付护理服务机构和护理人员为失能参保人员提供的符合规定的基本护理服务所发生的费用。参保人员享受护理保险待遇期间，应由医疗保险、工伤保险和生育保险以及应由第三人依法承担的护理费用，护理保险基金不予支付。
　　（三）享受待遇标准。护理保险待遇不设起付线，按日定额管理，定额以内的费用，由长期护理保险基金按比例支付。  
　　1.参保人员在医养护理服务机构接受护理服务的，每人日定额30元，由长期护理保险基金支付75%。  
　　2.参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的，每人日定额25元，由长期护理保险基金支付70%。  
　　3.参保人员居家接受护理服务的，每人日定额20元，由长期护理保险基金支付70%。  
　　符合享受长期护理保险待遇条件的参保人员可根据需要变更服务方式，并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。

　　七、结算流程和结算要求  
　　（一）结算流程  
　　参保人员凭本人医疗保险卡或社会保障卡接受护理服务，护理服务费用通过医疗保险卡或社会保障卡联网结算。接受护理服务机构护理服务的，护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人与定点护理服务机构结算；应由护理保险基金支付的费用，由医保经办机构或承办的商业保险机构与定点护理服务机构按月结算。  
　　医保经办机构应严格审核护理服务机构发生的护理服务费用和服务质量，不符合规定的，护理保险基金不予支付；符合规定的，可预留一定比例的服务质量保证金，在年终考核时结算。  
　　（二）结算要求  
　　护理服务机构应根据参保人员实际情况合理提供护理服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的参保人员。  
　　参保人员因病需住院治疗的，其符合规定的医疗费用由医疗保险基金按规定支付，在享受医疗保险待遇期间，不得同时享受护理保险待遇。

　　八、定点护理服务机构管理  
　　（一）纳入定点管理
　　具备相应资质的医养护理服务机构、养老护理服务机构均可申请为定点护理服务机构。市医保经办机构可根据设定的定点护理服务机构的标准，按照规定程序，经确认后纳入定点范围。  
　　（二）协议管理  
　　护理保险服务实行协议管理，医保经办机构与定点护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。定点护理服务机构应按照协议约定组建专业护理队伍，规范服务流程和服务行为，提供的服务要符合服务标准，尤其要尊重参保人员的生命尊严，突出对参保人员的人文关怀，尽可能地为参保人员提供适宜、安宁的长期护理服务。  
　　（三）退出机制  
　　定点护理服务机构违反护理保险服务协议，造成护理保险基金损失的，由医保经办机构根据国家有关规定和签订的服务协议约定，追回基金损失和违约金，视情节轻重予以中止或者解除协议，并按有关规定处理；构成犯罪的，移交司法部门处理。  

　　九、工作要求  
　　（一）加强领导，明确责任分工。长期护理保险制度是健全社会保障体系的重要制度安排，是应对人口老龄化的战略举措，对于促进我市经济发展与社会稳定和谐具有重要意义。各有关单位和部门要高度重视、加强协作、密切配合，共同推进长期护理保险制度试点工作有序开展。  
　　市政府成立以主管市领导为组长的长期护理保险制度试点工作领导小组。市医疗保障部门作为长期护理保险制度试点工作牵头部门，负责长期护理保险制度的组织实施，制定长期护理保险制度实施细则，明确护理服务的申办条件和流程、失能人员等级评定标准、具体服务项目、服务标准以及定点协议管理等，并随经济社会发展和长期护理保险基金承受能力适时对参保范围、基金征缴、待遇享受条件、支付范围、待遇标准、护理服务形式、护理内容等政策进行调整。加强对长期护理险基金收支、管理的监督检查，发现存在问题的，提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关部门提出处理建议。  
　　市医保经办机构应严格按照规定做好资金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。组织开展长期护理保险的申请、评定以及定点服务管理等工作。  
　　充分发挥市场作用，通过政府购买服务和政府招标的方式委托有资质的商业保险机构参与经办，提高基金使用效益和工作效能。  
　　财政部门要加强对长期护理险基金收支、管理的财政监督。民政、卫健等部门要做好长期护理保险与老年服务的衔接工作。民政部门要加强对护理服务机构、养老机构的管理，卫健部门要加强对有医疗服务的医养护理服务机构的管理，规范服务行为，不断提高服务质量。市总工会、市市场监管局、市残联、红十字会、慈善总会以及各有关部门要按照各自职责，加强配合，共同做好长期护理保险制度试点的有关工作。  
　　（二）强化监管，确保运行规范。市医疗保障部门、医保经办机构应依托现有信息系统建立符合护理保险特点的服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，加强对基金筹集、费用支付等环节的监督管理，建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。
　　（三）加大扶持，培育护理市场。充分利用促进就业创业扶持政策和资金，鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，对其中符合条件的，按规定落实相关补贴政策。加强护理服务从业人员队伍建设，加大护理服务从业人员职业培训力度，按规定落实职业培训补贴政策。逐步探索建立长期护理专业人才培养机制。鼓励护理机构服务向社区和家庭延伸。鼓励护理保障对象亲属、邻居和社会志愿者提供护理服务。推进护理服务人员持证上岗，不断提高护理服务质量。  
　　（四）积极探索，建立多层保障。发挥社会救助、商业保险、慈善事业等有益补充，解决不同层面护理需求。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品，发展与长期护理保险制度相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。
　　（五）加强宣传，合理引导预期。各有关部门要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方面支持配合试点工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，为试点顺利推进构建良好社会氛围。

　　十、实施时间  
　　本方案自公布之日起施行。《齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发〈齐齐哈尔市长期护理保险实施方案（试行）〉的通知》（齐政办规〔2017〕15号）同时废止。在施行过程中，国家、省对长期护理保险政策做出调整的，由市医疗保障部门按照最新文件精神执行。