松政办发〔2018〕35号 | 松原市人民政府办公室关于进一步完善全市长期护理保险制度的意见

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松原市人民政府办公室关于进一步完善全市长期护理保险制度的意见

松政办发〔2018〕35号

各县（市、区）人民政府，各开发区，市政府各委办局、各直属机构：
　　为了全面做好全市长期护理保险工作，根据《吉林省人民政府办公厅关于进一步推进长期护理保险制度试点的实施意见》（吉政办发〔2017〕28号）、《松原市人民政府关于开展长期医疗照护保险试点工作的意见》（松政发〔2016〕28号）、《松原市人民政府办公室关于进一步推进全市长期护理保险建设的实施意见》（松政办发〔2017〕27号）等文件精神，结合近三年我市长期护理保险基金运行和管理的实际状况，经研究制定此意见。
　　一、指导思想
　　全面贯彻党的十九大和习近平新时代中国特色社会主义思想，积极应对人口老龄化和促进人民健康事业发展，进一步完善全市实际的长期护理保险制度，做到城镇居民和职工参保人员全覆盖，不断健全更加公平更可持续的社会保障体系，持续增强人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

　　二、目标任务
　　总结长期护理保险制度试点工作经验，借鉴外地工作做法，依托现行基本医疗保险制度和管理服务体系，大力推进长期护理保险制度扩面实施工作，进一步完善符合我市实际的长期护理保险基本政策制度和管理服务体系。

　　三、重点任务
　　（一）明确筹资渠道。从2019年起以单建统筹参保人员缴费每人增加 10元，参保人员的缴费随年底缴费标准调整一并进行；2018年从城镇居民基本医疗保险划入长期护理保险基金标准从每人每年30元调整为40元，其中涉及低保户家庭、重度残疾人和特殊困难户人员，经本人申请，民政部门确认后，由财政部门统一代缴；统帐结合缴费职工筹资标准依据有关政策和实际情况适时调整。
　　（二）实施家庭护理保险。在原有院护（依托养老护理机构开展）、医疗专护（依托定点医疗机构开展）运行的基础上，在市城区（包括宁江区、前郭县）试点依托商业保险公司开展实施家庭护理保险业务，该保险业务隶属于长期护理保险，资金不单独筹集，基金使用从长期护理保险基金中列支。
　　1．家庭护理保险载体。开展与商业保险公司业务合作，依托商业保险公司实施护理服务、费用结算、考核管理等内容，商业保险公司经邀标确定，其服务费用标准经部门协商谈判确定，并与医疗保险业务经办部门签订《服务协议》，明晰双方权力、责任和义务。
　　2．享受家庭护理保险条件。参保人员因疾病、伤残等原因生活完全不能自理6个月以上，病情基本稳定，经鉴定专家组按《日常生活活动能力评定量表》年龄低于85周岁评定分数低于40分（含40分）、年龄85周岁以上评定分数低于45分（含45分）的参保人员，即可享受家庭护理保险待遇。
　　3．家庭护理保险内容。护理人员根据参保人员病情和实际需求实施以病人为中心的24小时全天护理服务，护理内容同院护内容一致。
　　4．家庭护理载体要求。家庭护理保险合作的商业保险公司要以病人为中心，建立健全服务管理制度，健全服务内容规范，加强基金使用监督管理，建立手机或互联网移动监控平台，对护理人员服务进行监控，确保护理人员提供全天候优质的医疗护理服务。医保经办机构要建立管理与指标考核体系，商业保险公司服务费用结算要与其提供的护理服务数量和服务质量挂钩。
　　5．家庭护理保险待遇标准。家庭护理保险待遇不设起付线，以职工医保形式参保发生的符合规定的医疗护理费用医保基金支付标准为每天68元；以城镇居民医保形式参保发生的符合规定的医疗护理费用医保基金支付标准为每天59.5元。参保人员在享受家庭护理待遇期间不得同时享受工伤保险、生育保险、普通住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹等其它社会医疗保险统筹待遇。
　　6．家庭护理保险评定时间。评定时间确定为一个季度一次评定一次；每年要对已享受待遇的家庭护理对象进行一次复评。
　　7．家庭护理保险结算管理。医保经办机构以月为单位定期与商业保险公司进行结算，家庭护理保险费用实行“定额包干，超支不补”的结算管理办法。
　　（三）实施失智护理保险。在院护、医疗专护、家庭护理保险运行的基础上在市城区（包括宁江区、前郭县）范围内试点依托符合条件的定点机构开展实施失智人员护理保险业务，该保险业务隶属于长期护理保险，资金不单独筹集，基金使用从长期护理保险基金中列支。
　　1．享受失智护理保险条件。（1）参保人员因患阿尔兹海默症、血管性痴呆、路易体痴呆、先天性痴呆等疾病按照《中文简易智能精神状态检查量表》经专家组评定为小于或等于9分的参保人员；（2）智力发育障碍按照《成人适应行动测定量表》经专家组评定结果大于等于18分的参保人员；（3）精神分裂症合并脑卒中、高位截瘫等疾病造成身体重度失能生活不能自理，经鉴定专家组按《日常生活活动能力评定量表》评定打分，年龄低于85周岁评定分数低于40分（含40分）、年龄85周岁以上评定分数低于45分（含45分）的参保人员，即可享受失智护理保险待遇。
　　2．失智护理保险内容。护理人员根据参保人员病情和实际需求实施以病人为中心的24小时全天护理服务，护理内容除了涵盖院护内容外根据病人的实际情况增加娱疗、心理疏导、神经系统康复项目等神经、精神科治疗和护理内容。
　　3．失智护理载体要求。符合条件的定点机构要以病人为中心，建立健全服务管理制度，健全服务内容规范，加强基金使用监督管理，建立互联网监控平台，对护理人员服务进行监控，确保护理人员提供全天候优质的医疗护理服务。医保经办机构要建立指标考核体系与定点机构提供的护理服务数量和服务质量相挂钩。
　　4．失智护理保险待遇标准。家庭护理保险待遇不设起付线，以职工医保形式参保发生的符合规定的医疗护理费用医保基金支付比例为80%，以城镇居民医保形式参保发生的符合规定的医疗护理费用医保基金支付比例为70%。参保人员在享受家庭护理待遇期间不得同时享受工伤保险、生育保险、普通住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹等其它社会医疗保险统筹待遇。
　　5．失智护理保险评定时间。评定时间确定为一个季度一次评定一次；每年要对已享受待遇的失智护理保险对象进行一次复评。
　　6．失智护理保险结算管理。医保经办机构以月为单位定期与定点机构进行结算，家庭护理保险费用实行“定额包干，超支不补”的结算管理办法，按日包干标准为85元／天，对于已享受政府相关托养待遇人员应按托养补助标准减少护理保险日包干额度，不得超标准享受护理保险待遇。

　　四、保障措施
　　（一）高度重视。我市是省政府确定的长期医疗护理保险制度的第二批试点城市，进一步推进长期护理保险制度试点政策性强，涉及面广，各地各部门要对试点工作高度重视，统筹安排，做好工作。
　　（二）狠抓基础。进一步完善长期护理保险信息管理系统建设，逐步实现网上申报、网上审核、网上监控，依托信息化手段方便参保人员办理相关业务和强化基金使用管理。发挥本地职业技术学校等学科教育优势，设置长期护理服务专业，采取定向招生、订单培训等形式，扩大长期护理服务招生渠道和培训规模。探索医保服务第三方参与机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务、公开邀标等方式，引入商业保险机构，发挥其实力雄厚、网点较多、管理规范、水平专业等优势，提高长护服务经办效能。
　　（三）加强管理。要建立工作督导机制，及时总结经验，研究和解决试点中出现的新情况、新问题，试点中遇到重要情况应及时处理和报告。试点期限为1年，试点结束后及时总结，经市政府同意后，在全市全面铺开。
　　（四）强化宣传。要大力宣传建立长期护理保险制度的重要意义、制度功能和工作成效，充分调动广大参保人员参与试点的积极性和主动性，引导社会舆论，凝聚社会共识，为护理保险工作顺利推进构建良好的社会氛围。
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松原市人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年8月14日

　　（此文公开发布）