通市政办发【2017】28号 | 通化市人民政府办公室关于开展长期护理保险制度试点的实施意见

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通化市人民政府办公室关于开展长期护理保险制度试点的实施意见

通市政办发【2017】28号

各县（市、区）人民政府，通化医药高新区管委会，吉林通化国际内陆港务区管委会，市政府各委办局、各直属单位：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步扩大旅游文化体育健康养老教育培训等领域消费的意见》（国办发〔2016〕85号）、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》（吉政办发〔2017〕28号）要求，解决我市失能人员的日常照料和医疗护理难题，现就开展长期护理保险制度试点提出如下实施意见：

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话，特别是在吉林省考察时所作的重要讲话精神，按照省委、省政府“三个五”和我市“五六七”发展战略，积极应对人口老龄化，推动建立符合我市实际的长期护理保险制度，进一步健全更加公平、更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

　　二、基本原则

　　（一）坚持以人为本。着力解决失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。

　　（二）坚持基本保障。根据我市经济发展水平和各方面承受能力，科学确定基本保障范围和待遇标准。

　　（三）坚持责任分担。遵循权利义务对等，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。

　　（四）坚持机制创新。探索可持续发展的体制机制，提升保障绩效，提高管理水平。

　　（五）坚持统筹协调。做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。

　　三、政策制度

　　（一）统筹层次。长期护理保险制度实行地市级统筹，分级经办。市人力资源社会保障部门负责本统筹地区政策制定和组织实施，市本级和各县（市）医疗保险经办机构分别负责辖区内长期护理保险经办管理工作。

　　（二）参保范围。长期护理保险参保范围与职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保范围相一致。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受长期护理保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按有关规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹基金支付待遇起，同时享受长期护理保险待遇。
（三）筹资机制。

　　1.筹资渠道。长期护理保险资金，主要通过划转基本医疗保险统筹基金结余、调整基本医疗保险个人账户计入办法和费率等渠道筹集。长期护理保险资金出现超支时，由人力资源社会保障部门会同财政部门按程序报同级政府，研究确定财政分担办法。同时，逐步探索建立以用人单位和个人缴费为主、政府补助等为辅、互助共济的多渠道动态筹资机制。

　　2.筹资标准。参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中参加统账结合医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工长期护理保险资金；参加单建统筹医疗保险的，从医保统筹基金中划转0.5个百分点，列入职工长期护理保险资金；参加城镇居民基本医疗保险的，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转，列入城镇居民长期护理保险资金。划拨标准视资金运行情况适时调整。

　　划拨一次性启动资金。2017年作为长期护理保险制度启动第一年，从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨5%，作为长期护理保险制度运行启动资金。

　　各级政府根据当年长期护理保险资金收支情况，给予一定补贴。

　　（四）保障范围。长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决长期重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。根据长期护理保险试点运行情况，可以探索将长期中度失能的老年人纳入保障范围。对短期失能人员的临时性生活照料和医疗护理所需费用，长期护理保险基金不予支付。医保经办机构负责对享受长期护理保险待遇参保人的病情和自理情况进行定期复审，对不具备长期护理条件的停止享受待遇。

　　（五）待遇支付。长期护理保险基金按比例支付长期护理保险定点服务机构（以下简称定点机构）和护理人员为参保人员提供符合规定的护理服务所发生的费用。

　　1.支付范围。符合享受长期护理保险待遇的参保人在定点机构发生的床位费、护工劳务费、护理设备使用费、舒缓治疗费、护理日用品等费用纳入长期护理保险资金支付范围。属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的，长期护理保险不予支付。

　　2.支付办法。对入住定点机构接受服务的，由医保经办机构依据社会平均长期护理标准制定包干协议，确定每床日定额包干费用标准。定点机构应根据患者病情提供合理的照料和护理，不得将费用标准包干到每个患者。

3.支付标准。入住定点机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人，发生的照护费用不设起付标准，参加职工医保和居民医保的支付比例均为75%。

　　具体实施细则由市人力资源社会保障局会同相关部门另行制定。入住定点的医院长期护理机构接受长期护理服务的参保人员，支付项目范围和支付办法，按实施细则规定执行。

　　四、管理服务

　　（一）基金管理。长期护理保险基金参照现行社会保障基金有关管理制度执行。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，编制长期护理保险基金收入和支出计划，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，不得与其他社会保险基金相互挤占和调剂。按照相关规定办理基金存储手续，实现基金保值增值。长期护理保险基金按照规定接受财政、审计部门监督。

　　（二）服务管理。定点机构实行协议管理，试点阶段参照基本医疗保险定点医药机构协议管理的方式，建立申请、评估、签约、管理等机制。

　　1.机构确定。经各级卫生计生委、民政等有关部门批准成立的医疗服务、养老和护理等机构，符合定点机构基本条件的，可向医保经办机构申请为定点机构。定点机构基本条件由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

　　2.协议签订。具备定点机构基本条件的，与医保经办机构签订服务协议，并按照协议约定提供长期护理保险服务。服务过程中要规范各项服务内容，尽可能地为参保患者提供舒适的长期护理服务。

　　3.机构管理。定点机构违反服务协议有关规定的，按照有关规定给予处罚，情节严重的，取消定点资格；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（三）支付管理。长期护理保险付费原则上实行预算管理、总额控制，根据定点机构的服务范围、服务质量、服务能力等实际情况，结合接受护理人员数量等因素探索采取人头付费、床日付费、定额付费等复合式付费方式，加强费用控制管理，提供便捷高效的结算服务。

　　（四）监督管理。建立长期护理保险多层次监管体系，制定完善监管政策。各地要在长期护理保险基金方面严格监管，严厉打击欺诈骗保等违法行为，确保基金运行安全。要规范定点机构准入条件和程序，加强事中事后监管，严格退出机制。要严格待遇资格认定程序和标准，防范道德风险。要充分发挥社会监督作用，通过建立监督举报制度、聘请社会监督员等方式，重点对参保人员享受待遇资格、定点机构提供服务质量进行监督。经办机构要根据服务协议，通过实地检查、智能监控等措施，加强对定点机构及其护理人员履行协议情况的日常监管。
五、保障措施

　　（一）加强领导，认真组织实施。各县（市、区）政府、各部门要充分认识开展长期护理保险制度的重要意义，统一思想，提高认识，将长期护理保险制度作为各级政府改善民生、建设幸福通化的一项重要内容，精心谋划，周密部署，在实践中不断总结经验，完善政策。

　　（二）统筹协调，落实部门责任。市人力资源社会保障部门负责长期护理保险制度的行政管理工作；会同市民政和卫生计生等部门制定管理规范和基本流程；会同财政部门根据长期护理保险基金运行情况，适时调整长期护理保险基金的筹资标准。医疗保险经办机构负责长期护理保险基金的筹集、支付和管理服务工作，加强对基金筹集、人员认定、待遇支付等环节的管理，杜绝骗取长期护理保险基金等行为，确保基金安全。

　　（三）注重衔接，促进制度完整。注重与其他保障制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接，按照国家法律规定，应纳入其他社会保障范围的护理项目和费用，长期护理保险基金不再给予支付，避免待遇重复享受。同时，积极发挥社会救助、商业保险、慈善事业对长期护理保险的有益补充作用，解决不同层面护理需求。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

（四）加强培训，提升照护水平。依托具备资质的培训机构和职业院校，探索建立面向市、省乃至全国的长期护理培训机构，培训具有较高水平的长期护理人员队伍。探索建立长期护理人员管理考核制度，提高长期护理服务质量。从制度和政策上保障长期护理人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，推进长期护理保险事业的发展。

　　（五）注重宣传，做好舆论引导。加强对长期护理保险制度政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，得到广大群众和社会各界的理解和支持，营造良好的社会氛围。