吉市医保规〔2021〕4号 | 吉林市深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案

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吉林市深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案

吉市医保规〔2021〕4号

　　为深入推进长期护理保险制度试点工作，完善我市长期护理保险制度政策，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》（吉政办发〔2017〕28号）《吉林省医疗保障局 吉林省财政厅 吉林省民政厅 吉林省人力资源和社会保障厅 国家税务总局吉林省税务局 吉林省红十字会关于印发〈吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案〉的通知》（吉医保联〔2021〕7号）及相关文件要求，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中央、省市重要决策部署，坚持以人民健康为中心的发展理念，深入探索建立适应我市实际的长期护理保险制度，进一步健全更加公平、可持续的社会保障体系，切实保障长期失能人员基本生活权益，促进养老健康服务产业发展。

　　二、目标任务

　　2021年底前，各县(市)启动长期护理保险试点工作。 不具备启动城乡居民长期护理保险制度的试点县（市）可从城镇职工起步。

　　2022年底前,实现长期护理保险制度试点覆盖试点城市城乡所有人群。按照《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》(吉政发〔2020〕3号)要求,实现长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

　　三、基本政策

　　（一）参保对象

　　参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员）同步参加城镇职工长期护理保险；参加我市城乡居民基本医疗保险的人员同步参加城乡居民长期护理保险；灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工长期护理保险或城乡居民长期护理保险。

　　（二）筹资渠道与标准

　　1.城镇职工。城镇职工长期护理保险由单位和个人共同筹资，均需单独缴费。试点阶段，单位和个人缴费按同比例分担，单位缴费部分按月从单位缴纳医疗保险费中划转0.075%，个人缴费部分按月从医保个人账户中划转0.075%，缴费基数与基本医疗保险缴费基数保持一致。试点阶段，退休人员只缴纳个人缴费部分，统账结合的，可以从个人账户中代扣代缴；单建统筹的需在缴纳城镇职工基本医保费用或职工大额医疗补充保险费时一并缴纳。试点阶段结束后，按照省里统一缴费政策规定执行。

　　2.城乡居民。城乡居民长期护理保险筹资主要通过个人缴费和财政补助相结合的方式缴纳。试点阶段，个人缴费和财政分担比例为5:1，财政补助部分按照省级财政、市县财政补助1:1的比例进行资金安排。2022年城乡居民长期护理保险缴费标准每人每年12元。其中，个人缴费10元，在参加城乡居民医保时一并缴纳，省级财政每人每年补助1元，市（县、市）财政每人每年补助1元。城乡居民长期护理保险的缴费标准按照省里规定适时调整。

　　3.灵活就业人员。灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工或城乡居民长期护理保险。缴费标准按照当年城镇职工或城乡居民长期护理保险缴费标准执行，由个人在缴纳灵活就业人员医保或城乡居民医保费用时一并缴纳。

　　4.资助资金。试点阶段，红十字会对红十字志愿者、无偿献血志愿者、造血干细胞捐献者中符合条件的困难城乡居民个人缴费部分每人每年资助5元。被上述社会资助金资助后，受资助个人只需缴纳个人缴费缺口部分。

　　5.启动资金。各县（市）可按照《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》（吉政办发〔2017〕28号）文件要求，在科学测算基础上，从基本医疗保险基金累计结余中一次性合理安排启动基金，报吉林市医疗保障局和吉林市财政局备案，吉林市医疗保障局和吉林市财政局报省医疗保障局和省财政厅备案，经省医疗保障局和省财政厅同意后实施。

　　（三）支付条件

　　参保人同时符合参保缴费条件和失能认定条件，可按规定于通过失能评估的次月1日起享受相应待遇。

　　1.参保缴费条件。参保人应连续参保缴费。以下情形，当年视同为连续参保缴费：

　　（1）市本级及各县（市）长期护理保险制度试点启动当年参保缴费的人员；

　　（2）因本人劳动关系发生改变（城镇职工和城乡居民身份转换），按规定参加当地长期护理保险的人员，劳动关系改变前后长期护理保险缴费年限可以连续计算（支付比例按照现有身份计算）。

　　（3）其他符合条件的参保人员。

　　2.失能认定条件。长期护理保险以因年老、疾病、伤残等原因，导致生活不能自理，长期处于失能状态的参保人员为保障对象。试点阶段，以保障重度失能人员为主，重点保障长期重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用问题。按照全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，本人或合法代理人申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。

　　（四）支付范围

　　长期护理保险基金支付范围为失能人员发生的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用，包括符合规定的床位费（居家护理除外）、护工劳务费、护理设备使用费、舒缓治疗费、护理生活日用品费用等。试点阶段，支付项目按《长期护理保险部分服务项目及质量标准》（见附件）执行。应由医疗（生育）保险、工伤保险等其他基金支付的费用，由相应基金按规定支付，应由第三方支付的费用，长期护理保险基金不予支付。

　　（五）支付标准

　　1.支付限额。根据护理等级、服务提供方式等不同制定差别化待遇保障政策，合理确定结算办法和支付政策。最高支付限额可结合基金运行情况，实施动态调整。

　　2.支付比例。对符合支付条件的参保人，城镇职工长期护理保险最高支付限额以下、政策范围内费用基准支付比例为70%；城乡居民长期护理保险最高支付限额以下、政策范围内费用基准支付比例为60%。

　　对未按规定连续参保的人员，应按享受待遇时现行筹资标准（缴费基数）一次性补足断缴年限保费。补足缴费年限后，根据断保（补缴）年限，不足5年（含5年）的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为60%、50%；断保年限5-10年（含10年）的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为50%、40%；断保年限10年以上的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为40%、30%。

　　自长期护理保险制度起始年开始，每缴满5年，享受待遇时在应有支付比例基础上递增1%，城镇职工支付比例最高不超过80%，城乡居民支付比例最高不超过70%。

　　城镇职工连续缴费年限自2017年全市开展长期护理保险制度试点后首次参保时开始计算，城乡居民自2022年度参保缴费起开始计算。

　　三、管理服务

　　（一）评估认定。根据全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系，失能等级评定工作通过第三方开展。经第三方评估认定、医保经办机构备案，符合长期护理保险待遇支付条件的，按规定享受相应待遇。试点阶段，失能评估认定费用，按规定在长期护理保险基金中列支。

　　（二）基金管理。长期护理保险基金试行市级统筹，参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立长期护理保险基金运行评估和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制长期护理保险基金收入和支出计划，试行收支两条线，专款专用，自求平衡，不得使用医保（生育）基金等进行调剂。

　　（三）委托经办。在确保基金安全和有效监管的前提下，经办机构可将政策宣传、组织评定、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管等经办环节的相关业务，通过购买服务方式委托给商业保险机构经办。市本级及各县（市）可在省医疗保障局通过公开招标方式确定具有相应资质的商业保险机构中，委托经办本地区长期护理保险部分业务。委托商业保险经办费用，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，按规定从长期护理保险基金中按比例或定额支付。

　　（四）经办管理。进一步完善经办流程和管理办法，逐步搭建符合实际、服务优质、管理规范的长期护理保险服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。建立承办长期护理保险商业保险机构的绩效评价、考核机制、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

　　（五）协议管理。长期护理保险定点机构实行协议管理，各地区要建立申请、评估、签约、考核、退出等机制。

　　（六）监督管理。加强与第三方的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重的合作机制，形成监管合力，切实保障参保人的合法权益。加强对市场行为研究，规范定点机构经营行为。创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。严厉打击欺诈骗保行为。

　　（七）信息管理。做好参保缴费和待遇享受等信息的记录和管理，随试点推进情况进行转移接续，加快全国统一的医保信息平台实施应用，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。

　　四、有关要求

　　(一)做好政策衔接。认真落实国家、省关于长期护理保险的各项工作安排，妥善处理政策调整前后存在的待遇差，确保待遇整体上不降低。做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。  

　　(二)加强政策宣传。要采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，通过网络、广播、电视、报刊等多种渠道宣传长期护理保险制度的重要意义、取得成效和相关政策，增强参保人互助共济意识，调动参保的积极性和主动性，不断提高参保率。

　　本方案自印发之日起施行。城镇职工（含灵活就业人员）参保人员缴费标准自2022年1月1日施行。此前出台的试点政策与本实施方案规定不一致的，以本方案为准。试点结束后，国家、吉林省出台新的长期护理保险制度政策时，按新规定执行。

        附件：长期护理保险部分服务项目及质量标准

吉林市医疗保障局

吉林市财政局

吉林市民政局

吉林市人力资源和社会保障局

国家税务总局吉林市税务局

吉林市红十字会

2021年9月29日