津政办规〔2020〕24号 | 天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知

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天津市人民政府办公厅关于印发

天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知

津政办规〔2020〕24号

各区人民政府，市政府各委、办、局：

经市人民政府同意，现将《天津市长期护理保险制度试点实施方案》印发给你们，请照此执行。

　　　　　　　　　　　天津市人民政府办公厅

　　　　　　　　　　　　　2020年12月15日

天津市长期护理保险制度试点实施方案

为积极应对人口老龄化，解决重度失能人员长期护理保障问题，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，培育和规范养老服务市场，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），结合本市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“五个现代化天津”建设总体要求，按照整体设计、分步实施、逐步完善工作主线，初步建立本市长期护理保险制度，减轻重度失能人员及其家属长期护理事务性和经济负担，不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持保障基本，根据本市经济社会发展和各方承受能力，合理确定保障范围和待遇标准。坚持独立运行，立足建立独立险种，独立设计、独立推进。坚持责任共担，遵循权利义务对等，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，引入社会力量参与经办服务，提升管理和服务效能。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及补贴政策、商业保险的功能衔接。

（三）工作目标。通过试点运行，基本形成本市长期护理保险制度筹资运行、待遇保障、服务供给、基金管理等政策框架，并持续平稳运行，推动建立多层次长期护理保障制度。

二、基本政策

（一）参保范围

试点阶段，本市职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险。综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围。

（二）资金筹集

筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上分别按照职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%确定。试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元，其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，不增加单位负担；个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出，个人不再另行缴费。

探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。必要时从上年度福利彩票公益金中安排一定比例的资金用于充实长期护理保险基金。鼓励各类经济组织、社会团体和个人等捐赠资金支持长期护理保险事业。

为确保长期护理保险待遇支付，从职工基本医疗保险统筹基金、城镇职工大额医疗救助资金中一次性各划出5000万元作为长期护理保险基金。

（三）待遇支付

1．待遇条件。将医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员（以下称享受长期护理保险待遇人员），自作出评定结论次月起可按规定享受相关待遇。启动初期，分批错峰组织开展失能评定。评定结论有效期不超过2年。失能评定具体办法由市医保局会同市民政局等相关部门制定。

2．待遇范围。市医保局会同市民政局等相关部门制定本市长期护理保险护理服务项目和标准。享受长期护理保险待遇人员发生的符合规定护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。根据基金运行情况，逐步将辅助器具租赁服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。

属于工伤保险等社会保险支付范围、依法应由第三方承担的护理服务费用，长期护理保险基金不予支付。享受长期护理保险待遇人员在医疗机构住院治疗期间，中止享受长期护理保险待遇，发生费用由职工基本医疗保险按规定支付。

3．待遇标准。长期护理保险基金不设起付标准。根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。享受长期护理保险待遇人员变更护理服务方式的，从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

（1）机构护理。入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的，实行按日定额支付，按照每人每天70元标准，由长期护理保险基金支付70%。定点护理机构应根据享受长期护理保险待遇人员身体状况和需求，合理制定护理计划并提供护理服务。

（2）居家护理。接受定点护理机构规范的居家护理服务的，实行按月定额支付，按照每人每月2100元标准，由长期护理保险基金支付75%。定点护理机构应根据享受长期护理保险待遇人员按规定选定的护理服务项目和标准提供服务。

（四）服务与结算

1．服务机构

（1）定点护理机构。本市养老机构、医疗机构，以及与街道办事处（乡镇人民政府）、民政等部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织，按规定签订服务协议后作为定点护理机构。定点护理机构可单独或同时提供机构护理、居家护理服务。具体办法由市医保局会同市民政局、市卫生健康委等相关部门制定。

（2）失能评定机构。在本市业务范围内涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及其他能够提供老年护理服务的医疗机构，按规定签订服务协议后作为失能评定机构。失能评定机构不得同时作为定点护理机构。

2．服务人员。与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经市民政局、市人社局或市卫生健康委及其认定或委托的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员。鼓励享受长期护理保险待遇人员的亲属、邻居等提供护理服务。

失能评定机构应具有专业化评定队伍，每次评定应至少配备1名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称且经规范化培训合格的评估人员。

3．费用结算

（1）护理服务费。享受长期护理保险待遇人员凭医保电子凭证或社会保障卡等，由定点护理机构办理手续，按规定享受长期护理保险待遇。其中，应由个人承担的费用，由个人支付给定点护理机构；应由基金支付的费用，由经办机构与定点护理机构按月结算。

（2）失能评定费。失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定，试点阶段暂时从长期护理保险基金中列支，由经办机构与失能评定机构按月结算。

（五）经办服务

医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务，通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构（以下称委托经办机构）办理。委托经办服务费综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素确定，从长期护理保险基金中按比例支付，具体办法应在委托协议中约定。建立委托经办机构绩效评价、考核激励和风险防范机制。

（六）基金管理

长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独建账，单独核算。建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

委托经办机构、定点护理机构、失能评定机构及其工作人员、享受长期护理保险待遇人员等存在违法违规行为，属于长期护理保险服务协议规定内容的，按照协议规定进行处理；属于法律、法规和规章明确的行政处罚规定范畴的，依法依规给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（七）信息系统

建立本市长期护理保险信息系统，实现全过程信息化管理。委托经办机构、定点护理机构和失能评定机构要按要求配置软、硬件设备，并做好信息实时上传和人员管理。

三、组织实施

（一）加强组织领导。天津市长期护理保险制度试点工作领导小组统筹推进试点工作。各区人民政府和有关部门要充分认识开展长期护理保险制度试点工作的重要意义，将其作为着力保障和改善民生的重要内容，精心组织、周密实施，确保试点工作稳步推进。

（二）强化协同配合。市医保局负责牵头制定长期护理保险基本政策并组织实施。市发展改革委负责完善养老服务机构服务收费政策。市财政局按职责对长期护理保险基金收支、管理和运营情况实施监督。市民政局、市卫生健康委负责定点护理机构及其人员管理，规范服务行为。市人社局负责按规定落实护理服务从业人员职业培训补贴。市残联按职责做好重度残疾人护理服务补贴衔接工作。市税务局按职责做好长期护理保险基金征收工作。天津银保监局负责承办商业保险公司市场行为监管。有关部门要及时向市人民政府报告试点工作中的重大事项。

（三）做好宣传引导。各区人民政府和有关部门要采取电视、电台、报刊等方式，做好长期护理保险制度试点政策解读和服务宣传，扩大社会知晓面，增强惠民效果。要积极回应社会关切，充分调动社会各界参与试点积极性和主动性，凝聚社会共识，构建群策群力的良好社会氛围。

本方案自印发之日起施行，有效期2年。

政策解读

《天津市长期护理保险制度试点实施方案》政策解读

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《天津市长期护理保险制度试点实施方案》政策解读

       来源：天津市医疗保障局
       链接：http://www.tj.gov.cn/zwgk/zcjd/202012/t20201221_5105378.html
       日期：2020年12月21日

       一、什么是长期护理保险制度？

       长期护理保险制度是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要部署，被定位为养老、医保、工伤、失业、生育保险后的“第六险”。长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对通过评估认定符合失能标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

       二、开展长期护理保险试点的背景和意义？

       本市人口老龄化形势严重，据统计，本市60岁以上户籍老年人246万人，占全市户籍人口的23.4%。随着人口老龄化不断加剧，医疗、护理等层面问题越发凸显，失能人员长期护理保障成为亟待解决的社会性问题。根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），本市出台了《方案》，主要目的通过试点工作，建立本市长期护理保险制度，解决重度失能人员长期护理保障问题，健全更加公平更可持续的社会保障体系，培育和规范养老服务市场，积极应对人口老龄化。

       三、本市长期护理保险参保对象是哪些？

       按照国家要求，试点阶段，在本市参加职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险，覆盖约610万人，其中，在职职工（含灵活就业人员）390万人，退休职工约220万人。下一步，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，适时将参保对象扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员，实现全覆盖。

       四、本市长期护理保险如何参保缴费？

       已办理职工基本医疗保险参保登记的单位和个人，视为办理长期护理保险参保登记，无需专门办理长期护理保险参保登记手续。单位和个人缴费标准原则上分别按照职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%确定。试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元，其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，不增加单位负担；个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出，不增加个人负担。

       五、如何进行失能评定？

       按照国家文件要求，长期护理保险重点解决重度失能人员护理保障问题。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的，可以按规定享受长期护理保险待遇。《方案》实施后，为稳妥推进试点工作，按照分批错峰原则，将分批次启动失能评定受理和失能评定工作，失能评定每人每次200元。评定未通过的，需在6个月后才可以重新申请。

       六、长期护理保险都可以享受哪些报销待遇？

       参保人员发生符合规定的护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。其中，入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的，按照每人每天70元标准，由长期护理保险基金支付70%，全年人均支付约1.8万元；接受定点护理机构规范的居家护理服务的，按照每人每月2100元标准，由长期护理保险基金支付75%，全年人均支付约1.9万元。

       七、如何申请纳入长期护理保险定点护理机构？

       试点阶段，本市养老机构、医疗机构，以及与民政、街道（乡镇）等政府部门签订运营本市社区养老服务设施合同（比如，日间照料服务中心、居家养老服务中心等）的其他企事业单位、社会组织，可申请纳入定点护理服务机构管理。具体办法由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。

       八、哪些人作为长期护理保险护理服务人员？

       试点初期，我市护理服务人员相对不足。坚持服务需求导向和适度管理规范要求，护理服务人员应是与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经本市民政、人社或卫生健康部门及其认定（或委托）的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员（比如，养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员等）。鼓励参保人员的亲属、邻居等提供护理服务。

       九、参保人员如何进行长期护理保险待遇结算？

       参保人员凭电子医保凭证或社会保障卡享受长期护理保险待遇。其中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理机构；应由长期护理保险基金支付的费用，由长期护理保险经办机构与定点护理机构按月结算。

       十、长期护理保险如何经办管理？

       长期护理保险经办服务质量，影响政策实施效果。坚持独立运行，立足建立独立险种，独立设计、独立推进思路，市医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务，通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构办理。同时，建立商业保险机构绩效评价、考核激励等机制，促进管理服务提质增效，更好服务参保人员。

       十一、如何防范长期护理保险领域欺诈骗保行为?

       长期护理保险服务方式和待遇享受形式，决定其相较于其他险种存在更大的欺诈骗保风险。一方面，将建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。另一方面，加大检查巡查力度，发现违法违规行为，属于协议规定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。