最全！关于拉萨市城乡居民医疗保障政策，你关心的问题都在这！

西藏政策君

拉萨市城乡居民医疗保障政策问答


一、基本医疗保险参保范围有哪些？

答：1. 具有我市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。
  2.我市行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生（含高中散插班学生）及在各类全日制普通高等学校（含科研院、所、西藏民族大学）、中等专业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校的各类学生，按户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险
  3.取得我市《外国人永久居留身份证》，且未参加城镇职工基本医疗保险的外国籍人员。
  4.在编寺庙僧尼参加寺庙所在地城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。
  5.高海拔生态搬迁、三岩片区跨市易地扶贫搬迁等自治区政府安排的政策性跨地（市）搬迁安置的城乡居民，可自愿选择户籍地或现居住地参保，但不得重复参保。
  6.我市行政区域内的随军家属、购房落户人员。
  7.未满1周岁的婴儿在取得我市户籍后，随时参加城乡居民基本医疗保险，不受登记缴费期限制。

二、参保登记的时间是什么时候？

答：集中参保登记时间为每年10月1日至12月31日，到户籍所在地医保经办部门登记。于次年1月1日至12月31日按规定享受城乡居民基本医保待遇，零星征缴仅限于因离职等原因暂停城镇职工基本医疗保险的人员，新生儿（未满1周岁的婴儿）。
  实施乡村振兴战略期间，对于民政、乡村振兴等部门在年度内动态调整新增的特困人员、低保对象、低收入人口等特殊困难群众不受缴费期限制，非缴费期新增人员信息需经县（区）民政、乡村振兴和医保等部门核准确认后，由医保部门将缴费人员应缴部分按照特殊缴费业务向税务部门推送缴费信息，由税务部门完成保费征收。

三、参保人员如何选择缴费档次？

答：2022年个人缴费标准可自愿选择130元、320元两个档次进行缴费。

四、哪些人可以享受参保缴费特殊政策？

答：缴费时女年满60周岁、男年满65周岁的缴纳费用由区、市两级财政代缴。重度残疾人员（一、二级）、特困供养人员、孤儿的缴费320元全部由医疗救助资金代缴；最低生活保障对象，重点优抚对象、脱贫不稳定（边缘易致贫）且纳入民政、乡村振兴等部门低收入人口监测范围的参保人员（简称“低收入人口”）和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，个人缴费320元中个人缴纳32元，差额的288元由医疗救助资金代缴，享受320元档次的医疗保障待遇。未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保。在编寺庙僧尼个人缴费按本人所选缴费130元和320元档次，依照现行《西藏自治区寺庙僧尼参加社会保险暂行办法的通知》（藏人社厅发〔2011〕134号）《关于做好拉萨市寺庙僧尼参加社会保险工作的通知》(拉宗组办发〔2014〕13号)文件精神执行。

五、基本医疗保险各级财政配套补助是多少？

答：2021年中央、区、市、县级财政配套资金615元/人。

六、基本医疗保险基金报销哪些医疗费用？

答：城乡居民基本医疗保险基金用于参保人员在定点医疗机构,因住院、门诊特殊病种、普通门诊发生的医疗费用以及“两病”(高血压、糖尿病)门诊发生的药品费用。符合医疗保障部门要求的日间手术当日合规医疗费用，按住院医疗待遇规定予以报销。

七、参保居民住院统筹基金起付线如何规定？

答：起付线标准。乡镇卫生院、一级、二级定点医疗机构住院起付线标准为200元，三级定点医疗机构住院起付线标准为500元。当年第二次住院起付线为首次起付标准的70%；当年第三次及其以上住院起付线为首次起付线标准的50%。

八、参保居民住院报销床位费如何规定？

答：床位费标准。乡镇卫生院20元/床日，一级医院40元/床日，二级医院60元/床日，三级医院80元/床日。

九、参保居民不同缴费档次如何享受住院报销待遇？

答：报销比例。参保人员在乡镇卫生院，一、二级定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，选择320元档次的按照90%予以报销，选择130元档次的按照60%予以报销；参保人员在三级定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，选择320元档次的按照85%的予以报销，选择130元档次的按照55%予以报销；城乡居民孕产妇住院分娩和新生儿抢救治疗费用按规定给予全额报销；参保人员急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行；除特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入人口等特殊困难参保人员外，其余标准人员统筹区外就医报销比例较统筹区域内各级定点医疗机构报销比例降低10%。

十、门诊特殊病病种有哪些？

答：有26种特殊病种：1.恶性肿瘤（含白血病）2.慢性肾功能衰竭的透析治疗3.器官移植术后的抗排异反应的治疗4.脑血管意外恢复期的治疗5.精神性疾病（精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症）6.高血压7.类风湿性关节炎8.慢性病毒性肝炎（活动期）9.结核病（辅助治疗）10.再生障碍性贫血11.大骨节病及并发症12.多血症13.冠心病14.糖尿病15.系统性红斑狼疮16.甲状腺功能亢进17.肺心病（出现右心衰竭）18.慢性阻塞性肺部疾病（含慢性支气管炎）19.慢性肝硬化20.慢性肾小球肾炎21.慢性高原性心脏病22.痛风23.心血管系统介入术后治疗24.白内障25.血友病26.儿童先天性心脏病。以上病种均需符合相关基本认定条件。

十一、门诊特殊病认定时限有何要求？

答：由符合条件的定点医疗机构认定并存档，参保人员享受门诊特殊病待遇不受认定医院限制，但不得在同一时限内重复享受门诊特殊病待遇，每次审批治疗期限最长不超过360天；每次用药量最长不超过180天。

十二、门诊特殊病医疗费用报销比例是多少？

答：门诊特殊病医疗费用报销不设起付线，报销比例根据参保人员个人选择缴纳320元、130元档次，产生的合规医疗费用分别按90%、60%比例给予报销。

十三、普通门诊产生的医疗费用如何报销？

答：普通门诊统筹报销起付线标准为累计100元，报销比例根据参保人员个人选择缴费320元档次产生的合规医疗费用报销60%，选择缴费130元档次产生的合规医疗费用报销40%，年度最高报销限额为300元，起付线以下和年度最高报销限额以上的普通门诊费用由个人承担。

十四、“两病”门诊产生的医疗费用如何报销？

答：“两病”是指尚未达到城乡居民基本医疗保险门诊特殊病认定标准的高血压和糖尿病。在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级以下定点医疗机构报销70%，二级定点医疗机构报销65%，三级医疗机构报销60%。不设起付线，参保年度内高血压报销限额为每人每年800元，糖尿病报销限额为每人每年1200元，同时患高血压和糖尿病的合并报销限额每人每年2000元。“两病”普通门诊待遇和门诊特殊病中高血压和糖尿病医疗待遇不得同时享受。

十五、基本医疗保险统筹基金在一个自然年度最高报销限额是多少？

答：基本医疗保险统筹基金在一个自然年度住院、门诊特殊病、普通门诊、“两病”门诊用药报销限额累计6万元。

十六、城乡居民基本医疗保险的“三个目录”是什么、是如何执行的？

答：城乡居民基本医疗保险执行全区统一的“三个目录”，即：“药品目录”、“诊疗项目”、“服务设施范围”；“药品目录”中的乙类药品需由参保人员自付10%;“诊疗项目”目录规定的部分支付费用需由参保人员自付2%，诊疗项目目录和服务设施范围中不予支付费用部分需由参保人员自付100%。

十七、城乡居民参保人员发生的哪些医疗费用不予支付？

答：（1）非定点医疗机构就医的。
  （2）超过相关部门规定医疗收费标准的。
  （3）出国出境就医的。
  （4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故等明确由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
  （5）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的。
  （6）因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等进行治疗的。
  （7）突发公共卫生事件、自然灾害等不可抗因素所发生的医疗费用的。
  （8）未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费；虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费用的。
  （9）国家和自治区、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形的。

十八、参保居民产生计划生育手术费用如何报销？

答：怀孕2个月以下终止妊娠1200元，怀孕2个月（含2个月）以上4个月以下终止妊娠3000元，怀孕4个月（含4个月）以上终止妊娠4000元，宫外孕及葡萄胎终止妊娠6000元；绝育术1500元；放置（取出）宫内节育器800元（以上费用均按包干执行）。由参保人员先行支付后交由所属医保经办部门进行系统结算。城乡居民实施人工授精（卵）、保胎、治疗不孕不育等费用城乡居民基本医疗保险不予支付。

十九、大病保险最高支付限额是多少？对困难人群有何倾斜政策？

答：城乡居民大病保险政策实行自治区级统筹，经基本医疗保险报销后，对符合大病保险赔付规定的医疗费用，按保险合同进行赔付。年度最高赔付限额14万元。2022年起对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点。

二十、医疗救助对象有哪些?

答： 1.特困供养人员2.孤儿3.弃婴4.返贫致贫人口5. 重残儿童6.低保7.城乡低收入人口8.重病儿童9.发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列艾滋病人10.重点优抚对象

二十一、医疗救助对象的救助比例是多少？

答：经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用，按规定给予医疗救助。2022年起，特困供养人员、孤儿、弃婴、返贫致贫人口、重残儿童、政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内进行全额救助；低保对象在政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按95%比例救助；城乡低收入人口在政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按90%比例救助。重病儿童在政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按80%比例救助。发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列艾滋病人在政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按70%比例救助；重点优抚对象在政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按30%比例救助。2021年至2025年对未纳入低收入和返贫致贫监测范围的稳定脱贫人口建立依申请救助机制，按程序审核确认给予相应救助。

二十二、医疗救助对象最高支付限额是多少？

答：年度医疗救助限额统一执行为普通医疗救助15万元、重特大医疗救助30万元。对重特大疾病亟待解决的个案不受封顶限制，充分利用社会救助协调工作机制，及时组织医疗救助领导小组成员召开医疗救助专题会议，根据救助对象困难程度等因素一事一议专题研究，限时解决。
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来源：拉萨政务服务
编发：西藏自治区税务局纳税服务和宣传中心
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