『与您相关』三亚市2020年城乡居民基本医疗保险宣传手册

海南政策君

一、城乡居民基本医疗保险征缴范围
（一）具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。
（二）具有本市学籍的大、中、小学校和幼儿园的在校（园）生（含港澳台及外籍大学生）。
（三）已取得本市居住证的外省公民，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险，参保时须提供居住证、户籍地医保经办机构提供的未参保证明材料或本人书面承诺书。
（四）已取得本市居住证，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员。
（五）长期随父母在本市上学和生活的外来务工人员子女（含新生儿，但不包括寄户人员），可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险，参保时须提供父母一方已在本市参加城镇从业人员基本医疗保险累计缴费满 1年以上，或父母一方为本市户籍且已参加本市的城镇从业人员或城乡居民基本医疗保险的相关材料。
（六）引进人才未就业配偶、直系亲属，可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险，参保时须提供引进人才相关材料、户籍地医保经办机构提供的未参保证明材料或本人书面承诺书。
（七）服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。
（八）符合规定的其他人员。
二、城乡居民基本医疗保险缴费时间
2020 年三亚市城乡居民基本医疗保险缴费时间：2020年9月1日—2020年12月30日,逾期原则上不再征收。

三、城乡居民基本医疗保险筹资标准
（一）2020 年参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准为每人每年280 元。
（二）特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人（未满十八周岁）、老年人（60周岁以上）、未享受城镇职工医保的优抚对象参保所需个人缴费部分由财政全额补助。低收入家庭中的三、四级非重度残疾人参保所需个人缴费部分财政补助50%。建档立卡贫困人口按我省的有关规定执行。
（三）被征收土地农民所需的个人缴费部分，因累计征地失去70%及以上农用地的，市财政每年按缴费标准全额代缴；因累计征地失去50%及以上不足70%的，市财政每年按缴费标准的50%代缴。市财政代缴参保费的期限最长为20 年。

四、参保缴费所需证件资料及办理程序
（一）本市户籍人员参保
往年参保缴费人员可通过以下缴费方式直接缴费，新参保人员需持本人身份证或户口簿到所辖村(居)委会先完成参保登记后再缴费。
1.缴费人可通过支付宝、微信、云闪付、海南农信手机银行等APP进行扫描聚合支付码后进行付款操作。
2.缴费人可自主选择通过海南省农村信用社的手机银行、网上银行、微信银行等渠道自助缴纳城乡居民医疗保险费，或持具有银联标志的银行卡（包括其他银行的借记卡或信用卡）到海南农信社ATM或CRS自助终端设备缴纳，还可以通过专用POS机、“村医通”刷卡缴纳。
3.低保对象、优抚对象、重度残疾人和低收入家庭60 周岁以上老人和未成年人，累计征地失去70%及以上农用地的农民，统一由各区扶贫办、区民政局等相关部门提供名单给区医保局，区医保局统一办理参保登记。
（二）非本市户籍人员参保
1.在本市己办理居住证的非本市户籍公民，如在户籍地未参加医疗保险、且在本市参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，可持身份证（或户口簿）原件和复印件、本市居住证原件及复印件、户籍地未参保证明（即户籍所在地医保经办机构出具的未参加本地城镇职工医保和城乡居民基本医疗保险的证明）或本人在户籍地未参保书面承诺书。
2.外来务工人员子女未及时办理居住证的，父母一方已在本市参加从业人员基本医疗保险或城乡居民医疗保险的，提供已参保父母一方的身份证原件和复印件、本人户口本（或身份证）原件和复印件、户籍地未参保证明（即户籍所在地医保经办机构出具的未参加本地城镇职工医保和城乡居民基本医疗保险的证明）或本人在户籍地未参保书面承诺书（父母代签）。
特别提示：非本市户籍人员通过非正常途径参保的，一经发现，其所发生的医疗费用医保基金不予支付，由其本人承担。个人缴纳的基本医疗保险费不予退还。

五、非集中征缴期特殊人员参保缴费政策
（一）新生儿落地参保
新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。非本市户籍，但夫妻一方参加本市城镇从业人员基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的，其新生儿均可享受“落地参保政策”，不受户籍限制，但不得参加和重复享受户籍所在地医疗保险待遇。
（二）本市户高校毕业生、退役士兵参保
本省户籍的高校毕业生、退役士兵可在回到本省90天内(含90天)凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办当年度参保手续
（三）参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费人员参保
加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内(含90天)办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办当年度参保手续。
（四）服刑人员服刑期间参保
服刑人员在监狱服刑期间由监狱统一办理参保手续；社区服刑人员可持本人户口簿、社区矫正告知书或暂予监外执行决定书等相关材料办理参保手续；人民法院、公安机关、监狱等部门做出判决、裁定、决定的服刑人员，自生效之日起90天(含90天)内，凭相关材料办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。刑满释放人员可在回到本省90天内(含90天)凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办当年度参保手续。
（五）引进人才未就业配偶、直系亲属、身边服务人员和新落户随迁家属参保
我省引进人才未就业配偶、直系亲属、身边服务人员和新落户随迁家属，在省外未参加基本医疗保险的，可在取得本省居住证或落户之日起90天内（含90天）办理当年度城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办当年度参保手续。

六、参保人员城乡居民基本医疗保险待遇
（一）住院医疗待遇
城乡居民基本医疗保险参保人合规的住院医疗费用可享受城乡居民基本医疗保险统筹基金报销。合规医疗费是指医疗费用必须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和病种目录。

医院级别	起付线	报销比例	封顶线
一级医院	100元	90%	15万元
二级医院	300元	75%
三级医院	350元	65%

（二）门诊特殊病种待遇
参保人员患有特殊疾病在门诊就医所发生的符合规定的医疗费，按住院标准、按月定额给予支付。门诊特殊病种共40 种：

序号	病种		月定额标准	待遇期限
1	各种恶性肿瘤		按参保人具体治疗情况确定	长期
2	慢性肾功能衰竭	药物保守治疗	1200元/月	长期
		血液透析 血液灌流	按住院报销比例（血液透析不超过13次/月，其中血液透析滤过不超过2次/月，血液灌流不超过1次/月）	长期
		腹膜透析	按住院报销比例（腹膜透析液不超过10L/日）	长期
3	器官移植术后	肝移植	4500元/月	长期
		肾移植	3000元/月	长期
		骨髓移植	2500元/月	两年
		心脏移植	4000元/月	长期
		肺移植	4000元/月	长期
4	脑血管意外后遗症		400元/月	长期
5	帕金森病（综合征）		400元/月	长期
6	高血压病		400元/月	长期
7	糖尿病		400元/月	长期
8	慢性再生障碍性贫血		500元/月	长期
9	精神病		350元/月	长期
10	结核病		350元/月	两年
11	泌尿系统震波碎石治疗		600元/次	次
12	肝硬化		600元/月	长期
13	系统性红斑狼疮		650元/月	长期
14	心脏病		300元/月	长期
			合并心衰500元/月	长期
15	血管支架植入术后		术后第一年650元/月	一年
			400元/月	长期
16	心脏瓣膜置换抗凝治疗		450元/月	长期
17	重症肌无力		600元/月	长期
18	强直性脊柱炎		600元/月	长期
19	肾病综合征		300元/月	长期
20	系统性硬化症		400元/月	长期
21	运动神经元病		1000元/月	长期
22	骨髓增生异常综合征		400元/月	长期
23	血友病		4000元/月	长期
24	原发性青光眼		200元/月	长期
25	癫痫病		300元/月	长期
26	慢性阻塞性肺疾病		300元/月	长期
27	小儿脑性瘫痪		2000元/月	18周岁以下
28	性早熟		2000元/月	两年
29	小儿智力障碍		2000元/月	18周岁以下
30	广泛性发育障碍		2000元/月	长期
31	地中海贫血（中间型、重型）		1500元/月	长期
32	类风湿关节炎		100元/月	长期
33	风湿性关节炎		100元/月	长期
34	甲状腺功能亢进症		100元/月	两年
35	甲状腺功能减退症		100元/月	两年
36	阿尔茨海默病（症）		400元/月	长期
37	慢性乙型病毒性肝炎		900元/3个月	长期
38	丙型病毒性肝炎		10500元/3个月	3个月
39	黄斑病变		40000元/眼	长期
40	肺动脉高压		50000元/年	长期

（三）城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇标准
城乡居民基本医疗保险参保人可在我市二级以下（含二级）定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下：

项目	标准	备注
起付线	50元	与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算
日最高支付限额	40元
年最高支付限额	300元	计入年度累计最高支付限额，未达到最高支付标准的，剩余部分结转至下年度，计入住院医疗费用，参保期间依次结转，中断参保不再结转。
报销比例	一级及以下定点医疗机构：统筹基金支付60%，个人支付40%； 二级定点医疗机构：统筹基金支付50%，个人支付50%。
一般诊疗费	二级定点医疗机构统筹基金支付9元/次；一级定点医疗机构10元/次，统筹基金支付8元；村卫生室6元/次，统筹基金支付5.5元。	一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额，但计入统筹基金年度累计最高支付限额。诊疗费用统筹基金每日支付一次。
肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌专项筛查	符合医保规定的，统筹基金按50%支付，计入普通门诊最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50%。	符合肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌筛查条件的参保人，可在二级定点医疗机构进行专项筛查，专项筛查费用不受每日最高支付限额限制。专项筛查具体条件详见《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》。

（四）将高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药纳入城乡居民基本医疗保险保障。

医院级别	最高支付限额		报销比例		备注
	糖尿病	高血压	统筹支付	个人自付
一级及以下定点医疗机构	600元/年	400元/年	60%	40%	1. 参保人同时患有“两病”的，最高支付限额700元/年； 2. “两病”门诊用药不设起付线及每日最高支付标准； 3. 已享受“两病”门诊特殊疾病待遇的，不再享受“两病”门诊用药保障。 4. “两病”普通门诊待遇仅限城乡居民医保参保人，城镇从业人员医保参保人暂不享受该项待遇。
二级定点医疗机构			50%	50%

（五）大病保险待遇

经基本医疗保险报销后合规费用	补偿比例	年度限额
8000元（含）—24000元（不含）	60%	30万元
24000元（含）—40000元（不含）	65%
40000元（含）—56000元（不含）	70%
56000元（含）—72000元（不含）	75%
72000元（含）—88000元（不含）	80%
88000元（含）—104000（不含）	85%
104000元（含）以上	90%

七、定点医疗机构就医费用报销程序
在定点医疗机构（包括市辖区内的定点医疗机构及省内其他联网定点医疗机构）住院治疗的，出院当日凭有效证件和住院资料到医院医保结算窗口报销，个人只需支付自付部分。

八、城乡居民基本医疗保险参保人转诊有关问题
城乡居民基本医疗保险参保人在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。
城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明或者医联体内上下级医疗机构双向转诊。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。其中孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按规定报销。

参保人到外省定点医疗机构住院就医可享受统筹基金报销待遇，但到外省住院就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保地所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按规定报销；未经参保所在地医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其合规医疗费用一律按35%给予报销。
九、参保人如何申请慢性特殊疾病门诊治疗
参保人申请慢性特殊疾病门诊治疗，应向门诊慢性特殊疾病定点医疗机构提出申请，填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》一式三份，附本人近一年内二级或以上医疗机构的病历资料、检查报告、疾病诊断证明等相关材料并加盖病案印章。经定点医疗机构医保部门初步审核，签署意见并加盖公章后，报送市社会保险服务中心完成认定
咨询电话：
海棠区税务局 88819869
海棠区医保局 38888198
吉阳区税务局 88596915
吉阳区医保局 88703040
崖州区税务局 88030180
崖州区医保局 88845916
天涯区税务局（含育才生态管理区） 88238055
天涯区医保局（不含育才生态管理区） 88257239
  育才教科卫健局（育才生态管理区） 88953048

注：1、征收过程中如有疑问，请咨询所辖村（居）委会，区医保局、区税务局、育才生态区教科卫健局。
2、特殊参保人员（低保证、残疾证、优抚证）由各区医保局、育才生态区教科卫健局统一登记，享受优惠政策。
3、新参保人员和原未登记户籍或住址详细信息的参保人，在本次参保时须到各村、居委会登记户籍或住址详细信息 。村居、委会在登记参保人户籍信息时，须详细登记到所属区、村（社区）。

国家税务总局三亚市税务局
三亚市医疗保障局
三亚市社会保险服务中心
2020年8月