浙江人社局 浙江省劳动和社会保障厅 财政厅 卫生厅关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则的通知

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浙江人社局
浙江省劳动和社会保障厅 财政厅 卫生厅关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则的通知

浙江省劳动和社会保障厅文件

浙劳社医〔2004〕29号

浙江省劳动和社会保障厅卫生厅财政厅关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则

省级有关单位：

现将《浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法实施细则》印发给你们，自2004年2月1日起施行。省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核工作应当按照本实施细则的规定执行。考核工作的有关各方应各司其职、密切配合，共同做好考核工作。执行中遇有问题，请及时与省劳动保障厅联系。

二〇〇四年二月十六日

浙江省省级单位职工基本医疗保险定点 医疗机构考核暂行办法实施细则

为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率，建立和完善定点医疗机构准入和退出机制，根据《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》（浙劳社医〔2003〕152号），制定本实施细则。

一、考核原则

（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；

（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；

（三）分类处理考核结果，合理确定考核等级。

二、适用范围

本实施细则适用于省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构的考核。

三、考核主要内容与标准

（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。

（二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。

1.基本医疗保险药品目录内药品备药率，定点医疗机构要达到：三级综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。

目录内药品备药率的考核，根据定点医疗机构的医院等级不同分类进行，原则上每低于上述规定标准1--5个百分点扣1分。

2.目录外药品费用占总药品费用的比例不超过10％，每超过1--5个百分点扣1分。

（三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。

1.药品费用占医疗总费用的比例，按定点医疗机构统计检查情况确定平均值，原则上每高于平均值1--5个百分点扣1分。

2.参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例，按定点医疗机构统计检查情况确定平均值，原则上每高于平均值1—5个百分点扣1分。

3.次均住院费用、次均住院时间、次均门诊费用，按定点医疗机构统计检查情况确定分类平均值，具体扣分标准根据统计情况确定。

（四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。

（五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。

（六）基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习、贯彻情况和宣传教育情况。

四、考核方法

（一）年度考核

1．年度考核按照《浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核标准》（见附件1）进行，每年1次。

2．年度考核根据定点医疗机构的医院等级，分类进行。

3.年度考核时间暂定为每年第3季度。考核年度为上年的7月1日到当年的6月30日。

（二）不定期抽查

省级医疗保险服务中心根据参保人员投诉、举报和服务管理中出现的问题，可对定点医疗机构进行不定期抽查，并将每次抽查情况进行归类登记。

（三）对定点医疗机构的考核，每项实际扣分最高不超过本项标准分值。

五、考核等级确定

（一）考核等级划分为优秀、合格、不合格。各等级的具体名额每年根据考核的实际情况确定。

（二）考核等级综合年度考核结果和不定期抽查情况确定不定期抽查情况占年度所查项目考核成绩的50％。

（三）定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。

六、考核结果处理

（一）省劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级对定点医疗机构进行表彰和处理。

（二）对考核等级优秀的定点医疗机构，以适当方式予以表彰和奖励。

（三）对当年考核等级不合格的定点医疗机构，予以通报批评，并责令其限期整改。限期内未达到整改要求的，取消其定点资格。取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起的1年内，省劳动保障行政部门不受理其重新定点申请。

七、组织实施

（一）成立省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构考核领导小组，领导小组成员由省劳动保障、卫生、财政等部门组成，由劳动保障部门有关领导任领导小组组长。领导小组负责年度考核工作的组织和协调工作。

考核领导小组下设办公室，办公室设在省劳动保障行政部门，负责年度考核的日常工作。

（二）省级医疗保险服务中心根据考核领导小组办公室确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。负责做好不定期抽查工作，按季将《20年第季度浙江省省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构抽查情况报表》（见附件2），于次季度的第1个月报送考核领导小组办公室。

（三）定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分数，拒不接受考核的，取消定点资格。

年度考核时，各定点医疗机构要先根据考核内容进行自查，形成自查报告，提交考核领导小组办公室。

（四）考核人员要严谨公平，力求考核工作全面客观。考核人员在考核过程中出现徇私舞弊或不公正等情况，取消其考核资格。

八、社会监督与投诉处理

（一）建立完善省级单位职工基本医疗保险社会监督机制。省级医疗保险服务中心应聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。

（二）省级医疗保险服务中心设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；并建立投诉备案制度，被查实的投诉，作为考核依据。

九、其他

（一）重大疾病医疗补助、公务员医疗补助、省级离休人员医疗保障和子女统筹医疗的医疗服务工作属于考核范围。

（二）本实施细则由省劳动保障行政部门负责解释。

（三）本实施细则自2004年2月1日起施行。