西宁市社会保险事业管理局 宁政[2000]305号 西宁市社会保险事业管理局西宁市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）

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西宁市社会保险事业管理局
西宁市社会保险事业管理局西宁市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）
宁政[2000]305号

  西宁市社会保险事业管理局西宁市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）
  宁政[2000]305号
  全文有效
  2000.10.01
  第一章 总 则
  第一条为了保障我市城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号），结合西宁市实际，制定本办法（以下简称《办法》）。
  第二条职工基本医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的需要，根据财政、企业和个人的承受能力，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求。
  第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
  第四条市劳动保障行政部门负责管理西宁市的基本医疗保险工作，市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和运营。
  大通、湟中、湟源三县社会保险经办机构负责本县的基本医疗保险业务。
  第二章 医疗保险的覆盖范围和基金征缴
  第五条本《办法》适用范围和对象：西宁市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。
  离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇医疗费用按国家有关规定执行。
  第六条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
  （一） 用人单位按上年度职工工资总额的6%费率缴纳职工基本医疗保险费，工资总额的组成一句国家统计局的规定执行。
  退休人员由用人单位按本地区上年度职工平均工资30%的标准，一次性缴纳，终止享受基本医疗保险待遇。
  （二） 职工个人缴费按上年度本人工资收入的2%缴纳。
  （三） 职工月平均工资收入高于上年度本地区职工平均工资300%的标准的，以300%为缴费基数，超过部分不作为缴费基数，低于本地区职工平均工资60%的，以本地区职工平均工资60%为缴费基数。
  （四） 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费，由再就业服务中心按照本地区上年度职工平均工资的60%为缴费基数。
  第七条在参加基本医疗保险的基础上，必须同时参加大病救助医疗保险。
  第八条基本医疗保险费由社会保险经办机构负责征缴。
  （一） 用人单位按规定的比例每月足额缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，社会保险经办机构可委托银行代为收缴，转入社会保险经办机构在银行开设的“基本医疗保险基金”专户。
  （二） 用人单位初次参保时必须预缴一个月的基本医疗保险费作为周转金。
  （三） 提倡和鼓励社会各界捐助，支持社会医疗保险事业的发展。
  （四） 医疗保险费的滞纳金及其他收入并入基本医疗保险基金。
  第九条医疗保险费的列支渠道:
  (一)机关、事业单位的职工、退休人员按照原规定的预算管理形式（财政预算、事业经费、社团收入）按比例拨付和缴纳基本医疗保险费。
  (二)企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支。
  (三)离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费由原渠道解决。筹资额每人以西宁地区上年度职工平均工资为标准，划入社会保险经办机构后单独立账管理。医疗费不足部分，由原筹资单位共同承担。
  (四)民办非企业从收入中列支。
  (五)职工个人缴费免征个人所得税。
  第三章 医疗保险基金的管理
  第十条参保登记管理。
  （一）用人单位应在本《办法》实施后30日内按劳动部《社会保险登记管理暂行办法》规定到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记手续。
  （二）新成立的单位及新录用的人员，应在30日内到社会保险经办机构办理参保手续。
  （三）参保登记事项发生变更时，应自变更发生之日起15日内办理变更手续。
  （四）职工同用人单位终止劳动关系的（失业、参军、辞职、辞退、除名、劳改等），由用人单位在15日内到社会保险经办机构办理相关手续，如不及时办理，所发生的医疗费用全部由原用人单位承担。
  （五）医疗保险登记证件不得伪造、转让、涂改、买卖和损毁、遗失证卡的，应及时向社会保险经办机构报告，并申请补办。
  （六）用人单位在办理注销医疗保险登记前，应当结清应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金。
  第十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费实行年度审核，按月申报缴纳。用人单位在每年一月二十五日前，像社会保险经办机构报送《基本医疗报险缴费核定表》，经审核后，确定当年基本医疗保险费缴费基数。
  第十二条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成。
  （一）职工个人账户包括：
  1、 职工按上年度本人工资收入的2%缴纳的医疗保险费，用人单位按月代为扣缴，全部计入个人账户。
  2、 用人单位缴纳的基本医疗保险费中30%左右的部分，按年龄段（实足年龄以公历为准核定）和上年度职工本人工资收入为基数，以不同比例划入个人账户。40岁以下划入1%，41-50岁按2.5%；退休人员以本地区上年度职工平均工资为基数划入3%。由社会保险经办机构及时足额计入职工医疗保险个人账户。
  3、 国有企业下岗职工个人账户，以本地区上年度职工平均工资60%为基数，按同龄在职职工相同比例划入。
  4、 离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，统一按每人每年1000元的标准建立个人专用医疗账户，定额预发，结算归己。个人就医时，先核减1000元基本医疗金，超支部分由社会保险经办机构按规定报销。
  （二）基本医疗保险费按比例计入个人账户后，余额为统筹基金，全部进入统筹医疗基金账户，由社会保险经办机构管理。
  （三）基本医疗保险费，当年筹集的部分按照中国人民银行规定的同期城乡居民活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，基金利息免征税费。
  （四）职工个人账户中的资金归个人所有，超支不补，结余按本年度城乡居民活期存款利率计息，计入个人账户可结转使用和继承。
  第十三条在西宁地区内转移的，个人账户资金随同本人劳动关系转移，异地转出的，个人账户资金余额可退还给本人或随同转移。
  第十四条企业破产、分立、合并时，必须首先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。破产企业要为提前退休职工缴清到青海省规定的退休年龄标准前（按破产前缴费基数）的医疗保险费；为退休人员按本地区上年度职工平均工资30%的标准一次性缴纳基本医疗保险费；为离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以本地区上年度职工平均工资为标准，缴纳15年的医疗费用。退休人员个人每年向市社会保险经办机构缴纳大病救助保险费。
  第十五条参保单位应按月缴纳基本医疗保险费，未按时缴纳的从欠缴次月起暂停支付医疗保险待遇，补缴后从欠缴之月起计算医疗保险待遇。
  第十六条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
  第十七条建立健全基本医疗保险基金预算制度、财务会计和审计制度。
  第四章 医疗保险待遇和医疗费用的支付结算
  第十八条职工就医（包括门诊、住院）可选择3家不同等级的低昂点医疗单位，一年可变更一次。职工到定点医院就医、药店购药须持基本医疗保险证卡。
  第十九条职工门诊就医，医药费从个人账户中支付，超支部分自理。
  第二十条职工因病住院，三日内凭入院通知单、基本医疗保险证卡到社会保险经办机构办理登记手续。
  第二十一条急诊抢救患者可就近医治，在三日内凭急诊证明、病历和基本医疗保险证卡到社会保险经办机构办理有关手续，否则。医疗费用由个人承担。
  第二十二条当年首次住院医疗费进入统筹基金账户前，个人先按医院等级（三级、二级、一级）划分的起付标准自付一定金额后，再进入统筹基金账户，由社会保险经办机构与个人按医院等级、不同比例分别负担，职工住院时间以连续三个月为一次期限。除特殊病种外，超过三个月的，视为二次住院。二次住院比一次住院起伏标准降低100元。年度内第三次住院起伏标准再依次降低50元。住院治疗跨年度的，按第二年首次住院核算。统筹基金年度最高支付额为本地区职工年平均工资的4倍，医疗费用超过支付限额的，可以通过大病救助医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。
  第二十三条职工住院医疗费用在2000元以内的，个人负担比例（含起付标准）不超过40%。个人负担的医疗费如低于起付标准，由个人自理。
  第二十四条参保职工连续参保时间不满十二个月发生的住院医疗费，统筹基金年度最高支付限额为一万元。
  第二十五条属于统筹基金支付的医疗费，应全部纳入结算范围，由社会保险经办机构根据定点医疗机构的不同类别，采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算和后复制结算等方式与定点医疗机构，定点药店和用人单位结算。
  第二十六条基本医疗用药和医疗服务收费标准必须按国家和省、市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗、服务项目》等规定执行，超出部分由个人负担。
  第二十七条使用乙类药品，个人先负担10%；国产或进口贵重药品最小制剂规格单价100元以上的，单项费用个人先负担20%，再按规定的比例报销。
  第二十八条采用高新技术检查（如CT、彩色B超、核磁共振等）、特殊治疗（如震波碎石、血析、肾析、高压氧舱等）的应由主任医师签字并按照《特检特治项目》标准执行，个人先负担20%的医疗费用后，再按规定比例报销。
  第二十九条安装人工器官、器官组织移植的必须有主任医师提出建议，并出具病情摘要，主管院长签字，报社会保险经办机构审批，。购买器官的费用由职工个人自负，医疗费用按统筹标准支付。
  第三十条需住家庭病床的，由个人提出申请，报社会保险经办机构审批，医疗费个人先负担20%再按规定比例报销。
  第三十一条异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工，个人账户自己拨给个人管理，由统筹基金支付的医疗费，以西宁地区上年度同类人员人均住院医疗费标准核报。首次支付核报金额的80%，剩余20%待复核后，在三个月内付清。
  第三十二条需要转外地治疗的，必须由三级医院建议，经卫生厅确认，报社会保险经办机构审批后，医疗费个人自付20%后，按规定比例报销。未经审批的，医疗费自负。
  第三十三条因公出差就医时，医疗费可依照本办法执行，因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费，由派出单位支付。
  第三十四条符合《特殊病种目录》的慢性病，需在门诊医治的，由社会保险经办机构审批后，医疗费用由统筹基金按规定标准支付。
  第三十五条甲类传染病，爆发性流行性传染病的医疗费用由政府拨专款解决。
  第三十六条下列情况发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。
  （一） 企业职工工伤、职业病、职工生育医疗费分别按《西宁市职工工伤社会保险办法》、《西宁市企业职工生育保险办法》的规定执行。机关、事业单位、社会团体因工伤、职工生育的医疗费暂按原渠道列支。
  （二） 职工供养的直系亲属及独生子女医疗费按原办法执行。
  （三） 因交通肇事、医疗事故支出的医疗费，按国家有关规定办理。
  （四） 因打架斗殴、酗酒、故意伤害和违法行为等发生的医疗费，统筹基金不予支付。
  第五章 医疗保险服务管理
  第三十七条基本医疗保险实行点点医疗机构和定点药店管理，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价、医药等部门，按照国家有关规定，制定西宁市《基本医疗保险诊疗服务项目范围》和《医疗保险费用结算办法》以及定点医疗机构、定点药店等相应的管理办法，并负责定点医院、定点药店的资格审定工作。
  第三十八条医疗机构、药店愿意承担基本医疗保险定点服务和处方外配服务，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并同时提交相关资料。市社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医院、定点药店并与其签订协议，明确各自的责任、权利和义务，协议有效期为一年。
  第三十九条定点医疗机构、药店、要健全和完善各项制度，不断提高医疗服务人员的素质和水平，按照有关规定向参保人员提供基本医疗服务。
  第四十条医疗机构事项医药分开核算、分别管理。坚持因病施治，合理检查、治疗和用药，合理收费的原则降低医疗费用，合理提高医疗技术劳务价格。
  第四十一条各定点医疗机构和定点药店必须成立医疗管理办公室或明确专职管理人员，配合社会保险经办机构搞好医疗保险服务管理工作。对参保人员医疗费单独建账，并按要求及时、准向像社会保险经办机构提供参保人员的医疗费用等有关信息。
  第四十二条定点医疗机构承担基本医疗保险服务工作时，应遵守基本医疗保险的各项政策规定，严格执行物价部门规定的收费标准和卫生部门规定的医疗诊治技术规范。
  第四十三条实行医疗保险服务项目及药品的准入制度、严格按照国家、省、市规定的医疗用药、病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用的结算办法等配套制度执行。
  第四十四条市劳动保障行政部门会同卫生、物价等有关部门对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、法规、管理制度、医疗质量等情况进行监督检查。
  第四十五条社会保险经办机构对定点医疗机构、药店的医疗服务质量和管理进行年度检查、考核，对违反医疗保险有关规定的医疗机构、药店及工作人员要提出批评，责令改正，情节严重的可解除协议，但须提前三个月通知对方和有关参保人，并报劳动保障行政部门备案。
  第四十六条对服务优良，管理完善，遏制浪费成绩显著，参保人员满意的定点医疗机构、定点药店、用人单位和工作人员，每年以适当方式给予表彰奖励。
  第四十七条用人单位或个人发生严重违反医疗保险有关规定情况时，由市劳动保障行政部门，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。
  第四十八条由政府有关部门、用人单位、医疗医药机构、工会等单位的代表和有关专家组成医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
  第六章 附 则
  第四十九条劳动保障行政部门根据医疗水平和物价指数，对医疗保险基金征缴比例及医疗保险待遇适时提出调整意见，报政府批准后执行。
  第五十条本《办法》中的应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。
  第五十一条本《办法》自二零零零年十月一日起执行原有关规定与本《办法》不符的，按本《办法》执行。