上海人社局 沪医保〔2003〕152号 关于认真做好《上海市基本医疗保险药品目录（2003年版）》实施工作的通知

社保政策君

上海人社局
关于认真做好《上海市基本医疗保险药品目录（2003年版）》实施工作的通知
沪医保〔2003〕152号

  各医保定点医药机构：

为了进一步规范基本医疗保险用药管理，完善医疗保险支付政策，保障参保人员基本医疗用药，根据《关于印发〈上海市基本医疗保险药品目录（2003年版）的通知》（沪医保〔2003〕150号）的有关精神，现就实施《上海市基本医疗保险药品目录（2003年版）》（以下简称《药品目录》）的有关事项通知如下：

一、加强领导，认真做好宣传工作
  
  制定和使用《药品目录》是加强基本医疗保险用药管理、保障参保人员基本医疗的重要手段。定点医药机构要切实加强领导，认真做好《药品目录》实施工作。要将《药品目录》的使用说明及规定向医务人员进行培训，做到人人熟知。要在门急诊处张贴《药品目录》调整工作的宣传材料，同时对参保人员做好宣传工作，及时化解矛盾，确保甲、乙类药品分类支付的平稳实施。

二、确保参保人员门急诊合理用药

定点医药机构应当加强对《药品目录》的实施管理，坚持因病施治原则，为参保人员选择临床必需、安全有效、价格合理的药品进行治疗。可以使用“甲类”药品的，不得诱导参保人员使用“乙类”药品，切实降低参保人员医药费负担。对部分门诊慢性病诊断明确、病情稳定，因治疗需要连续服用同一种药品的，应当严格执行《关于基本医疗保险处方用药若干规定》（沪医保〔2002〕84号）中一般门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量2周用量，部分门诊慢性病如高血压、糖尿病等可以酌情开具1个月处方量的规定。

三、严格《药品目录》的使用管理

㈠ 列入基本医疗保险支付范围的西药通用名、剂型及中成药名称，应当以《药品目录》的规定为准。非《药品目录》内药品不得列入基本医疗保险基金支付范围。

  ㈡ 《药品目录》中同时注明有两种或两种以上限制使用规定的药品，应当按照所限制内容的规定同时执行。对超出限制使用规定的用药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

㈢ 《药品目录》中同一通用名和剂型的药品，如纳入市医疗机构集中招标采购的，基本医疗保险基金仅支付中标的品种，未中标的药品，基本医疗保险基金不再支付。

四、认真做好医保结算与计算机软件调整工作
  
  ㈠ 使用《药品目录》中“乙类”药品，按规定先由参保人员按10%比例现金自付部分作为“分类自负”费用处理，“分类自负”费用相关总控口径、医药费收据、结算报表的填写，按照《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》（沪医保〔2003〕118号）的有关规定执行。

㈡ 参保人员使用《药品目录》中“乙类”药品的，按照实际用药时间分别处理。在2003年10月15日零时前使用的，按原支付标准结算，在2003年10月15日零时后使用的，由个人“分类自负”的费用，纳入“分类自负”的统计和结算。

㈢ 医保定点医疗机构应当根据市医保局公布的《药品目录》和药品分类支付的有关规定，做好医保计算机结算系统应用软件的调整工作（见附件）。
  附件：关于基本医疗保险甲、乙类药品分类支付计算机操作说明
  

上海市医疗保险局
二○○三年十月六日

附件

关于基本医疗保险甲、乙类药品分类支付计算机操作说明

  
  为了配合本市基本医疗保险甲、乙类药品分类支付（以下简称药品分类支付）的实施，现就医保定点医药机构药品分类支付计算机收费软件和操作的有关事项说明如下：

一、定点医药机构应根据医保药品分类支付的有关政策，对医保药品分类支付做好计算机的收费标识。

二、定点医药机构计算机收费软件处理方式为：该“乙类”药品的药品费用乘以医保部分支付比例（即90％）以后所产生的费用，即为上网结算的药品费用；该“乙类”药品的药品费用减去上网结算的药品费用后所产生的剩余费用，由参保人员现金自付。
  
  三、定点医药机构应根据《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》（沪医保〔2003〕118号）的有关规定，将分类支付药品费用填报相关的统计表和结算报表。