上海人社局 沪医保〔2003〕173号 关于印发《上海市小城镇医疗保险实施细则》的通知

社保政策君

上海人社局
关于印发《上海市小城镇医疗保险实施细则》的通知
沪医保〔2003〕173号

   各有关单位：
  现将《上海市小城镇医疗保险实施细则》印发给你们，请认真按照执行。

上海市医疗保险局

二○○三年十一月十二日

  

上海市小城镇医疗保险实施细则

  为了保障本市小城镇从业人员的基本医疗，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），制定本细则。
  第一条（适用范围）
  《镇保办法》中有关医疗保险的规定，适用于本市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员。
  不适用于已与参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保、经协商继续参加城保的从业人员。
  第二条（管理部门）
  上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）的行政主管部门，负责本市镇保医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本区、县镇保医疗保险的管理工作。
  各区、县卫生、劳动保障、财政、审计、药品与食品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好本区、县镇保医疗保险管理工作。
  本市社会保险经办机构负责镇保医疗保险费的征缴工作。
  市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的审核结算、拨付等管理工作；各区、县医疗保险事务中心（以下简称区、县医保中心）是本区、县镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的初审和其他事务工作。
上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险的执法机构，负责对本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、定点零售药店、参保单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。
  第三条（登记手续）
  参加镇保医疗保险的用人单位，应当向指定的社会保险经办机构办理镇保医疗保险登记手续；其中，新设立的用人单位应当在设立之日起30日内办理镇保医疗保险登记手续。
用人单位的镇保医疗保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当自有关情形发生之日起30日内，向原受理登记的经办机构办理变更或者注销登记手续。
  社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）和市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心，市医保中心应当及时将有关情况告知区、县医保中心。
  第四条（缴费基数和比例）
  用人单位应当按月缴纳镇保医疗保险费。缴纳镇保医疗保险费的基数，按上年度全市职工月平均工资的60%乘以本单位应当缴费的人数确定。镇保医疗保险费的缴费比例为5%。
镇保医疗保险费缴费基数和比例的调整，由市劳动保障局、市医保局提出，报市人民政府批准后执行。
  按规定履行小城镇社会保险缴费义务的用人单位、从业人员，根据经济能力及小城镇社会保险门急诊补充保险试行意见（简称镇保门急诊补充保险）的有关规定，缴纳镇保门急诊补充保险费。
  第五条（医疗保险关系的接续和转移）
  从业人员变动工作单位时，医疗保险经办机构应当按规定为其接续或者转移医疗保险关系。
  从业人员在城保、本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（以下简称个保）及镇保医疗保险之间转移的具体衔接办法，由市劳动保障局、市医保局另行规定。
  第六条（镇保医疗保险基金）
  用人单位缴纳的镇保医疗保险费，建立镇保医疗保险基金（以下简称镇保基金）。

镇保基金由市医保局统一管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。
  第七条（享受镇保医疗保险待遇的条件）
  用人单位按规定足额缴纳镇保医疗保险费的，自缴费的次月起，从业人员可以享受镇保医疗保险待遇。
  用人单位应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳镇保医疗保险费的，自未缴费或未足额缴费的次月起，从业人员停止享受镇保医疗保险待遇；用人单位足额补缴镇保医疗保险费，并继续连续缴费的，从业人员自补缴费次月起恢复享受镇保医疗保险待遇；从业人员停止享受镇保医疗保险待遇期间所发生的医疗费用，镇保基金不予支付。
  同时具备下列条件的从业人员，按月领取养老金后可以享受镇保医疗保险待遇：

(一) 男性年满60周岁，女性年满55周岁；

(二) 镇保医疗保险缴费年限（含视作缴费年限）不低于15年，其中参加基本社会保险后按月缴费年限不低于5年。

视作缴费年限为按国家和本市规定认定的1992年底前的连续工龄以及1993年1月至《镇保办法》实施前个人缴纳基本社会保险费的年限。
  第八条（享受镇保医疗保险的范围）
  从业人员和符合享受镇保医疗保险待遇的按月领取养老金人员（以下统称参保人员）发生住院、急诊观察室留院观察（以下简称急观）以及在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神病治疗（以下统称门诊大病医疗）时，可以享受镇保医疗保险待遇。
  门诊大病医疗中的精神病治疗病种，限于精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
  第九条（医疗费用的支付办法）
  镇保基金支付参保人员住院、急观所发生的医疗费用，设起付标准。在一个医疗保险年度（以下简称医保年度）内，第一次住院或者急观的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的5%。参保人员在急观后直接住院的，以及在住院期间发生转院住院的，作一次住院。参保人员在一个医保年度内，连续住院超过6个月后，另作一次住院。

从业人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员每次住院、急观所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。
  从业人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。
  镇保基金支付参保人员的医疗费用，设最高支付限额。在一个医保年度内，最高支付限额为上一年度全市职工年平均工资60%的4倍。参保人员在一个医保年度内住院、急观所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病医疗费用，累计超过最高支付限额以上的部分，镇保基金不予支付，由参保人员自负。
  第十条（部分特殊病种的支付办法）
  参保人员因甲类传染病住院或者急观所发生的医疗费用，全部由镇保基金支付。
  参保人员因工伤、职业病住院或者急观所发生的医疗费用，超过镇保基金起付标准的，超过部分由镇保基金支付50%，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。
  参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用按国家和本市的有关规定执行。
  第十一条（定点医疗制度）
  镇保医疗保险参保人员实行定点医疗：

(一) 参保人员住院，应当至单位所在区、县范围内的一级、二级定点医疗机构就医。

参保人员因病情治疗需要，在按规定办理转院登记手续后，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构就医。
  参保人员因病情治疗需要急诊住院或者急观的，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构就医。
  (二) 参保人员进行门诊大病医疗，应当至单位所在区、县范围内的一级、二级门诊大病定点医疗机构就医。同一治疗项目限于在同一所定点医疗机构就医。
  参保人员因病情治疗需要，或者单位所在区、县范围内没有一级、二级门诊大病定点医疗机构的，在按规定办理转院登记手续后，可至三级定点医疗机构或者单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构进行门诊大病医疗。
  第十二条（就医凭证）
  记帐凭证、转院凭证（以下统称就医凭证）是参保人员享受医疗保险待遇的证明，由市医保局统一印制。
  参保人员发生住院、急观、转院、门诊大病医疗时，应当凭有效身份证明按规定至单位所在区、县医保中心办理就医凭证：
  (一) 参保人员在单位所在区、县范围内的定点医疗机构住院、急观、转院、门诊大病医疗时，应当办理记帐凭证。其中，住院的应当提交医疗机构的诊断及入院通知书；转院住院的，应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构的入院通知书；门诊大病医疗的，应当提交就诊定点医疗机构开具的有关医疗证明，其中转院进行门诊大病医疗的，还应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明。
  参保人员因急诊在单位所在区、县范围内定点医疗机构住院或者急观的，必须在住院或者急观之日起的3日内（节假日顺延）办理记帐凭证。
  (二) 参保人员转院至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者进行门诊大病医疗的，应当办理转院凭证。其中，转院住院的，应当同时提交转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构的入院通知书；转院进行门诊大病医疗的，应当同时提交就诊定点医疗机构开具的有关医疗证明及转出医疗机构开具的相关转诊证明。
  就医凭证自开具之日起6个月内有效，超过6个月后需继续治疗的，应按规定重新办理。
参保人员遗失就医凭证的，应当向原办理的区、县医保中心办理注销手续，同时经区、县医保中心审核后，补发就医凭证。
  第十三条（就医凭证的核验）

参保人员在办理住院、转院、门诊大病医疗时，应当向定点医疗机构提供根据前条办理的就医凭证，定点医疗机构应当对参保人员提供的就医凭证进行核验：
(一) 对记帐凭证核验无误后留存，并据以向区、县医保中心申报规定范围内的医疗费用。
(二) 对转院凭证核验无误后，应当按规定为转院参保人员提供基本医疗服务以及详细的费用清单，并在转院凭证上加盖医疗机构审核专用章。
  第十四条（医疗费用的支付）
  定点医疗机构对参保人员使用记帐凭证发生的符合医疗保险规定的医疗费用，应当根据记帐凭证上的有关信息，按规定予以记帐。
  参保人员在下列情形下发生的符合医疗保险规定的医疗费用，先由个人现金支付，事后进行零星报销：
(一) 因急诊至单位所在区、县范围内定点医疗机构住院或者急观并在3日内出院，同时又没有向医疗机构提供记帐凭证的，以及因急诊至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者急观的；
(二) 转院至单位所在区、县范围外的其他定点医疗机构住院或者门诊大病医疗的。
  第十五条（定点医疗机构费用的结算与拨付）
  定点医疗机构对记帐的医疗费用，每月按规定向指定的区、县医保中心申请结算。
  区、县医保中心对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报市医保中心。市医保中心应当在接到区、县医保中心的初审意见之日起10个工作日内进行审核，并经市医保局同意后，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的决定。在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
  市医保中心对核准支付的医疗费用，应当在核准之日起7个工作日内从镇保基金支出户中予以拨付；市医保中心核准不予支付的医疗费用，由约定医疗机构自行负担。
  第十六条（医疗费用的零星报销）
  参保人员应当在医疗机构开具收据之日起的3个月内，凭有效身份证明、医疗费用收据、费用清单、出院小结或者病史资料等，至单位所在地的区、县医保中心申请零星报销。转院住院或者转院进行门诊大病医疗的，应当同时出示加盖医疗机构审核专用章的转院凭证。
  参保人员如遇特殊情况需要委托他人办理医疗费用报销的，被委托人必须同时出示本人有效的身份证明。
  区、县医保中心对申请报销的医疗费用，应当认真审核，对审核同意报销的医疗费用，按规定予以支付；对审核中有疑问的，可将申请报销资料退回参保人员，并说明理由，或者报请市医保中心进行审核。
  第十七条（不予支付的情形）
  参保人员有下列情形之一的，镇保基金不予支付
：
(一) 参保人员在非定点医疗机构就医所发生的费用；

(二) 参保人员就医时所发生的不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药 范围和支付标准的医疗费用；

(三) 参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用；

(四) 国家和本市基本医疗保险规定的其他情形。
  第十八条（被征地人员的参保和缴费）
  本市被征用土地人员（以下简称被征地人员）中的征地劳动力，应当参加镇保医疗保险。
  被征地人员中，男性年满55周岁、不满60周岁，女性年满45周岁、不满55周岁的，可以参加镇保医疗保险。
  被征地人员按《镇保办法》参加镇保医疗保险的，应当一次性缴纳不低于15年的镇保医疗保险费。《镇保办法》实施前的征地劳动力，原未参加社会保险的，应当一次性缴纳不低于15年的镇保医疗保险费；原参加城保或者个保，镇保医疗保险缴费年限不满15年的，应当一次性缴足不低于15年的镇保医疗保险费。
  被征地人员一次性缴费的基数和比例，按照办理缴费手续时本市规定的镇保医疗保险的缴费基数和比例确定。
  第十九条（被征地人员的医疗保险待遇）
  被征地人员自一次性缴费次月起，享受相应的镇保医疗保险待遇：
  (一) 被征地人员在缴费年限内，未达到办理按月领取养老金手续年龄的，享受从业人员镇保医疗保险待遇。
  (二) 被征地人员累计享受镇保医疗保险待遇的年限，达到缴费年限，但未达到办理按月领取养老金手续年龄，继续缴费的，可以享受从业人员镇保医疗保险待遇；不继续缴费的，不享受镇保医疗保险待遇。
  (三) 被征地人员在一次性缴费后就业，并由用人单位继续缴纳城保或者镇保医疗保险费的，其在享受相应医疗保险待遇的同时，一次性缴费应当享受的镇保医疗保险待遇及享受镇保医疗保险待遇的年限予以中止。
  被征地人员就业后失业的，领取失业保险金期满后，在一次性缴费应当享受镇保医疗保险待遇的剩余年限内，可继续享受从业人员镇保医疗保险待遇。
  (四) 被征地人员在一次性缴费后，按规定办理按月领取养老金手续的，享受按月领取养老金人员镇保医疗保险待遇。
  第二十条（镇保门急诊补充保险个人帐户）
  按月领取养老金人员，镇保医疗保险缴费年限超过20年的，在其领取养老金后，按年在其镇保门急诊补充保险个人帐户中计入资金，计入基数按本市上年度职工年平均工资60%，缴费年限满20年不满25年的按1%计入；缴费年限满25年不满30年的按2%计入；缴费年限满30年不满35年的按3%计入；缴费年限35年以上的按4%计入。
  镇保门急诊补充保险个人帐户资金归个人使用，用于支付按月领取养老金人员在定点医疗机构发生的门诊急诊医疗费用和定点零售药店发生的购药费用，用完为止。
  第二十一条（禁止行为）
  任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
  任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段报销或者结算医疗费用。
  对定点医疗机构和个人违规结算或者申请报销有关医疗费用的，市医保局应当责令其改正，并追回已经支付的费用。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
  第二十二条（监督检查）
  市医保局及区、县医保办和市医保监督检查所可以对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及其他单位和个人与镇保医疗保险有关的行为进行监督检查，被检查的定点医疗机构、定点零售药店、单位和个人应当如实提供相关记录、处方和病史等有关资料。
  第二十三条（医保年度）
  医保年度为每年的4月1日至次年的3月31日。
  每个医保年度开始前，由市医保局公布下一医保年度镇保基金的起付标准和最高支付限额。2003年医保年度，第一次住院或者急观的起付标准为1168元，第二次及其以上起付标准为584元；最高支付限额为46735元。
  在一个医保年度中，参保人员新参加或者恢复参加镇保医疗保险的，其镇保基金的起付标准、最高支付限额不变。
  在一个医保年度中，参保人员住院或者急观期间，由从业人员转为按月领取养老金人员的，在实际报销或结算时，按月领取养老金人员的支付标准执行。
  参保人员住院或者急观期间跨医保年度的，按实际结算时医保年度的镇保基金起付标准和最高支付限额执行。
  第二十四条（其他规定）
  在一个医保年度中，参保人员由城保或个保转为参加镇保医疗保险的，如原已住院并支付过起付标准的，按已支付过一次起付标准办理；参保人员由参加镇保医疗保险转为城保或个保的，如原已住院并支付过起付标准的，按已支付过起付标准办理。
  在一个医保年度中，参保人员由城保或个保转为参加镇保医疗保险的，或者由参加镇保医疗保险转为参加城保或个保的，其最高支付限额应当重新起算。
  符合医疗保险规定的医疗费用是指符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及其他相关规定的医疗费用。
  镇保医疗保险的支付结算办法，由市医保局另行规定。
  市医保局在适当的时候，对镇保医疗保险的医疗费用实行医疗机构网上实时记帐结算，具体办法由市医保局另行制定。
  镇保门急诊补充保险个人帐户管理办法，由市医保局另行规定。
  本实施细则中未尽的其他有关医疗保险的基本诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准，以及定点医疗机构管理等事项，按照城保的有关规定执行。
  第二十五条（应用解释）
  本实施细则由市医保局负责解释。
  第二十六条（施行时间）
  本实施细则与《上海市小城镇社会保险暂行办法》同时实行。
  本实施细则施行以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本实施细则为准。