上海人社局 沪医保〔2004〕2号 本市小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户管理实施细则（试行）

社保政策君

上海人社局
本市小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户管理实施细则（试行）
沪医保〔2004〕2号

   各区县医保办、市医保事务管理中心：
  为了确保本市小城镇社会保险门急诊补充保险的实施，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》和《上海市人民政府办公厅转发市医保局〈关于本市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见〉的通知》，制定本细则。
   一、个人帐户的建立
  凡参加本市小城镇社会保险的人员（以下简称参保人员）,在其参保的次月建立小城镇社会保险门急诊补充保险（以下简称镇保门急诊补充保险个人帐户）。
  二、个人帐户资金的计入及计息
  (一) 镇保门急诊补充保险个人帐户资金，在每个医保年度末, 按缴费比例，分别计入当年帐户和积累帐户，计入办法如下：
  1. 从业人员，按其单位和个人在一个医保年度内实际缴纳镇保医疗保险费的月份和基数计算缴费比例，缴费比例2%以下部分计入当年帐户，超过2%部分计入积累帐户。
从业人员按月领取养老金的当年，其积累帐户资金一次性划入当年帐户。
  2. 被征用地人员，其一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费比例2%以下部分按缴费年限分摊，逐年计入当年帐户，超过2%以上部分计入积累帐户。
  被征用地人员按月领取养老金的当年，其积累帐户资金按缴费年限分摊,逐年计入当年帐户；其领取养老金前缴费比例2%以下部分按缴费年限分摊后有结余的，在其按月领取养老金当年一次性划入当年帐户。
  3. 参加过城保或者从外省市调入的人员，有个人医疗帐户资金转入的，转入资金计入当年帐户。
  4. 上述人员按月领取养老金后，镇保医疗保险缴费年限超过20年的，按《上海市小城镇医疗保险实施细则》的有关规定在当年帐户中计入资金。首次领取养老金当月至年末，不足一年的，按领取养老金之月起至所在医保年度末的实际月数计算并计入。
  (二) 个人帐户资金的计息
  每个医保年度末，镇保门急诊补充保险个人帐户资金余额按规定计息，计息额分别计入当年帐户和积累帐户内。
  三、个人帐户资金的使用
  (一) 个人帐户中的当年帐户资金按下列规定使用：
  1. 用于在本市定点医疗机构门急诊医疗和在定点零售药店购药。参保人员发生的符合医疗保险规定的医疗费用，先由本人现金支付，在下一个医保年度起始的三个月内，持有效身份证明、医疗费收据（原件）、病史资料等，至单位所在地的区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）申请零星报销。
  2. 用于支付参加农村合作医疗的费用。参保人员参加农村合作医疗的费用，先由个人现金支付，在每个医保年度末凭收据到单位所在地的区县医保中心办理当年帐户资金支付手续，当年帐户资金不足部分由个人自负，结余的可按规定继续使用。
  3. 用于支付区县门急诊统筹的费用。由市医疗保险事务管理中心根据区县统筹的筹资标准及参加统筹的个人信息，在每个医保年度末向区县门急诊医疗费统筹管理部门划拨个人当年帐户资金，同时告知个人当年帐户资金的支付情况。当年帐户资金不足部分由个人自负，结余的可按规定继续使用。
  当年帐户资金可跨年度结转使用，用完为止。
  (二) 积累帐户资金不能直接使用,需按规定转入当年帐户后使用。
  四、特殊情况下个人帐户资金的处理
  (一) 参保人员，从业期间由镇保转为参加城保的，其镇保门急诊补充保险当年帐户资金有剩余的,可用于支付城保一般门急诊医疗费中自负段医疗费和进入共付段后个人现金自负部分的医疗费。医疗费用先由个人现金支付后，凭社保卡（或医保卡）、医疗费收据（原件）、病史资料等到单位所在地的区县医保中心申请零星报销。
  从业期间由镇保转为参加本市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险（以下简称个保）的，其镇保门急诊补充保险当年帐户资金有剩余的，可用于支付定点医疗机构门急诊医疗费和定点零售药店购药费用。所发生的符合医疗保险规定的医疗费用，先由个人现金支付后，凭社保卡（或医保卡）、医疗费收据（原件）、病史资料到单位所在地区县医保中心申请零星报销。
  从业期间由城保转为参加镇保的，其城保个人医疗帐户资金转入其镇保门急诊补充保险当年帐户，并按镇保规定继续使用。
  从业期间失业的，其镇保门急诊补充保险当年帐户资金有剩余的，可按规定继续使用。
  (二) 参保人员，从业期间参加过城保、镇保和个保的人员，到达按月领取养老金年龄时，符合享受城保或个保退休医保待遇的，其镇保门急诊补充保险个人帐户的剩余资金划转至其城保或个保退休人员个人医疗帐户历年帐户。符合镇保按月领取养老金医保待遇的人员，其城保个人医疗帐户的剩余资金划转至其镇保门急诊补充保险当年帐户。
  (三) 参保人员死亡或出国（出境）及到外省市工作且注销本市户籍的，其镇保门急诊补充保险个人帐户予以注销，帐户资金余额以现金形式归还本人或其法定继承人。
五、其他
  (一) 参保人员发生医疗费自负困难，或者参加农村合作医疗或者区县门急诊医疗统筹，当年帐户资金不足支付的，可向单位所在地的区县医保中心申请将积累帐户资金部分转为当年帐户资金。
  (二) 符合医疗保险规定的医疗费用是指符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准及其他相关规定的医疗费用。
  (三) 本实施细则由市医疗保险局负责解释。
  (四) 本实施细则与《上海市小城镇社会保险暂行办法》同时施行。
  

上海市医疗保险局
二○○四年一月六日