上海人社局 沪医保〔2004〕51号 关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知

社保政策君

上海人社局
关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知
沪医保〔2004〕51号

  各区县医保办、医保事务中心、各定点医疗机构及定点零售药店：
  从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险(以下简称镇保)和小城镇社会保险门急诊补充保险（简称镇保门急诊补充保险）的人员将持社会保障卡（简称社保卡）就医，就医所发生的医疗费实施网上结算。现就有关结算事项补充通知如下:
   一、关于小城镇医疗保险
  从2004年5月1日起，参保人员进行住院或者急诊观察室留院观察（简称急观）、转诊、门诊大病医疗时，应持社保卡至单位所在地的区、县医保中心办理登记手续并取得登记证明。
  参保人员在单位所在地区、县范围内定点医疗机构住院或者急观、门诊大病医疗的，不再实行持记帐凭证就医和记帐，改为持社保卡及登记证明就医。属于镇保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区、县医保中心申请结算。参保人员转院至单位所在区、县范围外定点医疗机构住院或者急观、门诊大病的，仍使用转院凭证，所发生的医疗费用由本人现金支付后持社保卡到单位所在的区、县医保中心申请零星报销。
  为保证2004年5月1日以后镇保医疗费用的正常结算，各定点医疗机构应通知目前正住院或者急观、门诊大病医疗的参保人员，至单位所在的区、县医保中心办理重新登记手续并取得登记证明。经登记后，上述参保人员在5月1日之前未结算的住院或者急观医疗费，在出院时一并结算。
  在2004医保年度内，5月1日前已出院并支付过本医保年度第一次起付标准医疗费用的参保人员，其5月1日以后又住院或急观治疗的，起付标准仍按第一次起付标准支付，事后由参保人员凭医疗费收据及相关资料到单位所在地的区、县医保中心按第二次起付标准的规定申请报销。
  二、关于镇保门急诊补充保险
  从2004年5月1日起，参加镇保门急诊补充保险的人员，在本市定点医疗机构门急诊和定点零售药店购药所发生的费用，可凭社保卡用其个人医疗帐户当年帐户资金支付。个人医疗帐户不足支付部分，由其现金支付。
  定点医疗机构和定点零售药店从参加镇保门急诊补充保险人员个人医疗帐户中划扣的当年帐户资金，向所在地的区、县医保中心申请结算。
   三、关于结算报表和支付凭证的填报
  从2004年5月1日起发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店的结算报表和支付凭证一律由计算机软件自动生成，不再实行手工填报。
  镇保费用结算报表和支付凭证的样式和填写说明见附件《上海市小城镇医疗保险费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明》。
  附件：上海市小城镇医疗保险费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明
  

上海市医疗保险局
二○○四年四月二十日

  

附件

上海市小城镇医疗保险费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明

一、填写依据
  ㈠ 定点医药机构
  定点医药机构根据镇保人员的社保卡和医疗费用收据，填写相应结算报表和支付凭证。
  1．定点医疗机构根据镇保人员的社保卡和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-1号甲表）、《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊医疗费用申报凭证》（定点医疗机构专用）。
  2．定点零售药店根据镇保人员的社保卡和处方、发票等资料，填写《上海市小城镇补充医疗保险费用药店结算表》（沪医保镇保1-1号乙表）、上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊医疗费用申报凭证》（定点药店专用）。
  3．定点医疗机构根据镇保人员的社保卡和门诊大病医疗费用收据，填写《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-2号表）、《上海市小城镇医疗保险费用申报凭证》。
  4．定点医疗机构根据镇保人员的社保卡和住院医疗费用收据，填写《上海市小城镇医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-3号表）、《上海市小城镇医疗保险费用申报凭证》。
  ㈡ 区县医疗保险事务中心
  1．定点医药机构结算费用区县汇总表
  ⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-1号甲表），填写《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪医保镇保2-1号甲表）。
  ⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇补充医疗保险费用药店结算表》（沪医保镇保1-1号乙表），填写《上海市小城镇补充医疗保险费用药店结算区县汇总表》（沪医保镇保2-1号乙表）。
  ⑶ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-2号表），填写《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算区县汇总表》（沪医保镇保2-2号表）。
  ⑷ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-3号表），填写《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算区县汇总表》（沪医保镇保2-3号表）。
  2．零星报销汇总表和支付凭证
  ⑴ 区县医保中心根据门诊急诊、个人帐户清算零星报销的有关资料，填写《上海市小城镇补充医疗保险零星报销（帐户清算）汇总表》和《上海市小城镇补充医疗保险零星报销（帐户清算）医保支付凭证》。
  ⑵ 区县医保中心根据门诊大病、住院零星报销的有关资料，填写《上海市小城镇医疗保险零星报销汇总表》和《上海市小城镇医疗保险零星报销医保支付凭证》。
  二、填写说明
  ㈠ 结算报表
  1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏，填写镇保参保职工的社保卡卡号。
4．分类自负、自负、自费的统计口径，参照《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》（沪医保〔2003〕118号）的有关规定执行。
5．因工伤、职业病住院的医疗费用，填写沪医保镇保1-3号表，统筹基金支付比例为50％；因甲类传染病住院的医疗费用，填写沪医保镇保1-3号表，统筹基金支付比例为100％。
6．其他未尽事宜，参照上海市城镇职工医疗保险结算报表的填写要求执行。
  ㈡ 区县汇总表
  1．各表右上角编号的填写方法：区县医保中心代码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．其他未尽事宜，参照上海市城镇职工医疗保险区县汇总表的填写要求执行。
  ㈢ 支付凭证
  参照目前上海市城镇职工医疗保险支付凭证的相关填写要求执行。
  三、各表勾稽关系
  ㈠ 定点医疗机构各结算报表
  1．沪医保镇保1-1号甲表（Ａ）
①(19)＝(20)＋(23)＋(26)
②(20)=(21)+(22)
③(23)=(24)+(25)
④(26)=(27)+(28)
  2．沪医保镇保1-1甲表（Ｂ）
(19)=(8)+…+(18)
  3．沪医保镇保1-2号表（A）
(20)=(21)+…+(26)
  4．沪医保镇保1-2号表（B）
(20)=(9)+…+(19)
  5．沪医保镇保1-3号表（A）
(24)=(25)+…+(30)
  6．沪医保镇保1-3号表（B）
(24)=(9)+…+(23)
  ㈡ 定点零售药店结算报表
  1．沪医保镇保1-1乙表（Ａ）
①(8)＝(9)+(12)+(15)
②(9)=(10)+(11)
③(12)=(13)+(14)
④(15)=(16)+(17)
  ㈢ 区县汇总表
  1．沪医保镇保2-1号甲表（Ａ）
①(4)=(5)+(6)
②(18)＝(19)＋(22)＋(25)
③(19)＝(20)＋(21)
④(22)＝(23)＋(24)
⑤(25)＝(26)＋(27)
  2．沪医保镇保2-1号甲表（B）
(18)＝(7)＋…＋(17)
  3．沪医保镇保2-1号乙表（Ａ）
①(4)=(5)+(6)
②(7)=(8)+(11)+(14)
③(8)=(9)+(10)
④(11)=(12)+(13)
⑤(14)=(15)+(16)
  4．沪医保镇保2-2号表（A）
①(4)=(5)+(6)
②(18)=(19)+(22)+(25)
③(19)=(20)+(21)
④(22)=(23)+(24)
⑤(25)=(26)+(27)
  5．沪医保镇保2-2号表（B）
(18)=(7)+…+(17)
  6．沪医保镇保2-3号表（A）
①(4)=(5)+(6)
②(23)=(24)+(27)+(30)
③(24)=(25)+(26)
④(27)=(28)+(29)
⑤(30)=(31)+(32)
  7．沪医保镇保2-3号表（B）
(23)=(8)+…+(22)

㈣ 零星报销区县汇总表
  1．上海市小城镇补充医疗保险零星报销（帐户清算）汇总表
①(2)=(3)+(4)
②(5)=(6)+(9)+(12)
③(6)=(7)+(8)
④(9)=(10)+(11)
⑤(12)=(13)+(14)
⑥(15)=(12)
  2．上海市小城镇医疗保险零星报销汇总表
①(2)=(3)+(4)
②(5)=(6)+(9)+(12))
③(15)=(12)
④(6)=(7)+(8)
⑤(9)=(10)+(11)
⑥(12)=(13)+(14)