上海人社局 沪医保〔2004〕108号 关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知

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上海人社局
关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知
沪医保〔2004〕108号

  各医保定点医疗机构：
  为了进一步深化本市医疗保险支付制度的改革，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，经研究决定，在现行医保支付费用预算管理的基础上对部分住院病种实行按病种付费试点工作，现将有关试点工作事项通知如下：
  一、试点病种
  ㈠ 试点病种项目限于符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的住院或者急诊观察室留院观察项目。
  ㈡ 试点病种范围按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类。疾病诊断分类以主要诊断的ICD－10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。
  ㈢ 具体试点病种暂定为9种(试点病种范围的界定和分类标准见附件1)。
  1．顺产
2. 剖腹产
3. 阑尾炎+阑尾切除术
4. 胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术
5. 胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术
6. 甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术
7. 子宫肌瘤+子宫全切术
8. 乳房良性肿瘤+病损切除术
9. 白内障+人工晶体植入术
  二、试点病种费用标准
  ㈠ 试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用合计值。
  ㈡ 试点病种费用标准根据二、三级医保定点医疗机构相应病种住院医疗费用现状调查结果的平均水平确定(具体试点病种费用标准见附件2)。
  三、试点医院
  全市二、三级医保定点医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）。
  四、试点时间和试点操作办法
  试点工作采用操作流程试点和实际付费试点两种方式相结合的试点操作办法。
  ㈠ 操作流程试点时间为2004年9月1日至2004年12月31日，试点操作办法如下：
  1．以本市医保计算机系统四期接口规范为基础。各医保定点医疗机构应按规定上传试点病种住院病例的ICD－10和ICD－9－CM3编码。
  2．增设《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》和《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》，专门用于按病种付费试点费用申报（报表样式及填报说明见附件3、4、5，相关数据接口规范由市医疗保险信息中心另行下发）。原《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表》和《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表》的填报内容和办法不变。
  3．各试点医院应在申报结算费用当月的15日至20日，向所在区县的医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）报送《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》及相应数据库。
  4．试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50%或高于相应病种付费标准300％的，暂不列入《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》填报范围。
  5．各区县医保中心应对各试点医院报送的《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》进行初审，并在每月25日前将《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》上报到市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保事务中心）。
  6．市医保事务中心进行复核后，由市医疗保险局根据《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》进行全市和各试点医院病种费用水平的统计分析和动态监控，并适时进行病种费用情况通报。
  ㈡ 实际付费试点时间为2004年10月1日至2004年12月31日，试点操作办法如下：
  1．实际付费试点以操作流程试点为基础。自2004年10月1日起在操作流程试点的基础上，全市选择25家左右定点医疗机构试行与实际支付挂钩的实际付费试点。实际付费试点医院名单由市医疗保险局和各区县医疗保险办公室推荐确定后另行公布。
  2．实际付费试点期间，参保职工个人支付（包括自费、分类自负和自负）费用的相关规定和办法不变。
  3．实际付费试点期间，试点医院申报操作仍按照操作流程试点的规定执行，结算支付按照以下办法执行：
  ⑴ 按月申报结算费用仍按《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》（沪医保[2004]14号）进行按月预付。
  ⑵ 年终清算时由市医疗保险局对试点医院预算管理范围内费用实行分类考核。
  ① 试点病种项目所发生的医疗费用根据试点医院上报的《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》，按照试点病种费用标准、各试点医院相应病种年内累计出院人次和相应病种申报费用中的医保支付比例核算医保支付金额，并进行按病种付费试点申报费用清算支付。
  ② 剔除按病种付费试点申报费用后的其余申报费用，根据预算管理办法进行同级同类医院同口径费用平均水平比较考核，超过各试点医院预算指标（原预算指标中扣除按病种付费考核实付数）的，根据预算管理办法进行分担。
  六、其他
  ㈠ 按病种付费试点工作是本市医保支付费用预算管理工作中的重要组成部分，要在实践中不断完善。
  ㈡ 按病种付费试点病种范围及其界定标准，将根据实际情况和管理水平进行调整、扩充和完善。
  ㈢ 按病种付费试点病种支付标准，将根据实际情况进行适当调整。
  

上海市医疗保险局
二○○四年八月二十七日

  
附件1

本市部分住院病种实行
按病种付费试点工作病种范围及标准

试点病种	ICD－10编码	ICD-9-CM3编码
顺产	O80系列 单胎顺产   O70系列 分娩时会阴裂伤	----
剖腹产	----	74.1001 剖宫产术.子宫下段横切口   74.1002 剖宫产术.子宫下段直切口   74.4001 宫颈剖宫产术
阑尾炎+ 阑尾切除术	K35系列 急性阑尾炎   K36系列 其他阑尾炎   K37系列 未特指的阑尾炎	47.0001 阑尾切除术
胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术	K80.0系列 胆囊结石，伴急性胆囊炎   K80.1系列 胆囊结石,伴有其他胆囊炎   K80.2系列 胆囊结石，不伴有胆囊炎	51.2201 胆囊切除术
胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术		51.2202 腹腔镜胆囊切除术   51.2204 腹腔镜胆囊切除术中转胆囊切除术
甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术	D34..02 甲状腺良性肿瘤   E04.101 甲状腺囊肿   E04.103 甲状腺结节   E04.901 甲状腺肿   E04.902 结节性甲状腺肿   E07.804 甲状腺肿物	06.2001 单侧甲状腺切除术   06.3101 甲状腺病损切除术   06.3102 甲状腺瘤切除术   06.3103 甲状腺囊肿摘除术   06.3104 甲状腺结节切除术   06.3105 甲状腺叶切除术单侧   06.3901 甲状腺部分切除术   06.3902 甲状腺大部切除术   06.3903 甲状腺次全切除术   06.4001 甲状腺全部切除术
子宫肌瘤+ 子宫全切术	D25系列 子宫平滑肌瘤   D26.902 子宫肌瘤   N80.003 子宫腺肌瘤   N80.902 子宫内膜瘤(子宫腺肌瘤)	68.4001 全子宫切除术   68.5001 阴式子宫切除术
乳房良性肿瘤 +乳房病损切除术	D24..02 乳房良性肿瘤   N60.201 乳房纤维囊性乳腺病   N62..03 乳腺增生	85.2101 乳房病损切除术   85.2201 乳房部分切除术
白内障+人工晶体植入术	H25系列 老年性白内障   H26系列 其他白内障   E14.303 糖尿病性白内障   E88.901 代谢性白内障	13.1902 白内障囊内摘除术   13.1903 白内障冷凝囊内摘除术   13.1907 白内障摘除术   13.1908 白内障超声乳化术   13.4101 白内障乳化吸出术   13.5901 白内障囊外摘除术   13.7001 人工晶体植入术   13.7101 人工晶体植入术伴白内障摘除术   13.7103 晶体超声乳化吸出+人工晶体植入术

  备注：⒈ ICD-10编码中出现“系列”字样的，包括前3位或前5位编码相符的所有诊断编码；
⒉ 试点病种应同时符合上述相应ICD-10编码和ICD-9-CM3编码范围；
⒊ “－－”表示无具体编码范围规定。
  
附件2

本市部分住院病种实行
按病种付费试点工作病种费用标准

试点病种	病种费用标准（元/次）
	二级医院	三级医院
顺产	1878	1974
剖腹产	3289	3873
阑尾炎+阑尾切除术	3321	3372
胆囊结石伴胆囊炎+   经腹胆囊切除术	7813	8875
胆囊结石伴胆囊炎+   腹腔镜胆囊切除术	7693	8098
甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术	4959	5220
子宫肌瘤+子宫全切术	5679	5978
乳房良性肿瘤+乳房病损切除术	2743	2887
白内障+人工晶体植入术	5900	6144

  附件3《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》（略）
  附件4《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表区县汇总表》（略）
附件5
《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》和《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》的填写说明
一、填写内容
  ㈠ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》
  1．《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》（沪医保1－3号附表）的填写以《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保1－3号
（A）和沪医保1－3号（B））为基础，《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》中填写的费用情况必须与《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表》中的相应数据记录保持一致。
  2．《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》只填报符合按病种付费试点病种范围的相应住院病例费用情况。
  3．符合按病种付费试点病种范围、但费用总计（费用总计＝分类自负+自负+医保支付）高于相应试点病种费用标准300％或低于相应试点病种费用标准50％的结算交易数据，暂不填入《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》。
  4．《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》中的ICD-10和ICD-9-CM3编码应当与计算机四期接口规范要求上传的相应住院病例记录的ICD-10和ICD-9-CM3编码保持一致。
  5．申报退费交易应以相应负值进行填写。
  6．试点医院当月无《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》规定申报病例的，应进行零申报。
  ㈡ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表－按病种付费试点附表》
  区县医保中心根据各定点医疗机构上报的《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》，按医疗机构和病种代码归类汇总，填写《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表－按病种付费试点附表》（沪医保2－3号附表）。
  二、填写说明
  ㈠ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》
  1．表右上角编号的填写方法：填表医疗机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
  2．表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
  3．表中“凭证编码”栏填写病人的社（医）保卡号。
  4．表中“结算交易流水号”栏填写该笔费用交易中心系统确认返回的中心交易流水号。
  5．表中“医保支付”栏填写该笔费用交易中“统筹基金支付”、“帐户历年基金支付”、“附加基金支付”三项的合计值。
  6．表中“病种代码”按照下表规定的代码填写。
  
试点病种名称
病种代码

顺产
BZ0001

剖腹产
BZ0002

阑尾炎+阑尾切除术
BZ0003

胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术
BZ0004

胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术
BZ0005

甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术
BZ0006

子宫肌瘤+子宫全切术
BZ0007

乳房良性肿瘤+乳房病损切除术
BZ0008

白内障+人工晶体植入术
BZ0009

  7． 此表一式三份，一份留底，两份送填表机构所在地的区县医保事务中心。
  ㈡ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表－按病种付费试点附表》
  1． 表右上角编号的填写方法：区县医保中心编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
  2． 表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
  3． 当月零申报医院在汇总表中不反映。
  4． 此表一式两份，一份留底，一份送市医保事务管理中心。
  三、勾稽关系
  ㈠ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表》
“本页小计”、“本期合计”中：
（8）＝（9）+（10）+（11）+（12）+（13）+（14）
  其余各行中：
（8）＝（9）〔或（10）〕+（11）〔或（12）〕+（13）〔或（14）〕
  ㈡ 《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表－按病种付费试点附表区县汇总表》
（8）＝（9）+（12）+（15）
（9）＝（10）+（11）
（12）＝（13）+（14）
（15）＝（16）+（17）