上海人社局 沪医保〔2004〕149号 关于本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务的试点意见

社保政策君

上海人社局
关于本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务的试点意见
沪医保〔2004〕149号

  各区（县）卫生局、医保办、医保事务中心，各有关医疗机构：
  根据市政府《上海市市民社区健康促进行动计划（2004年-2007年）》（沪府〔2004〕72号）的精神，为促进卫生资源合理利用，逐步引导常见病、多发病和诊断明确慢性病门诊到社区卫生服务中心，现就本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务(以下简称门诊约定服务)的试点意见通知如下：
   一、试点范围
  根据市有关部门的统一部署，门诊约定服务在本市19个区县中的33家社区卫生服务中心（见附件1）进行试点。
   二、试点对象
  门诊约定服务的对象为居住地或工作地在试点社区的，参加城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）中享受医保综合减负（以下简称医保减负）的参保人员。

居住地在试点社区的其他城保参保人员也可自愿与试点的社区卫生服务中心建立门诊约定服务关系。
   三、门诊约定服务协议的签订
  ㈠ 在每个医保年度内，首次申请医保减负的城保参保人员到各区（县）医保事务中心办理申请医保减负手续时，由区（县）医保事务中心发给《门诊约定服务告知单》。参保人员可凭《门诊约定服务告知单》到居住地或工作地的试点社区卫生服务中心办理门诊约定服务手续。
居住地在试点社区的其他城保参保人员可到试点的社区卫生服务中心自愿办理门诊约定服务手续。
  ㈡ 市医保局委托试点的社区卫生服务中心与参保人员签订《上海市基本医疗保险门诊医疗约定服务协议书》(以下简称《约定服务协议书》，见附件2），协议书一式两份，分别由试点社区卫生服务中心和签约参保人员留存，协议书有效期原则上为一年。
  ㈢ 《约定服务协议书》签订后，由试点社区卫生服务中心发给签约参保人员《上海市基本医疗保险门诊约定就诊证》（以下简称《门诊约定就诊证》，见附件3），作为享受免除门诊诊疗费（自费）1元的凭证。《门诊约定就诊证》有效期与协议书有效期一致。
   四、签约参保人员的就医
  ㈠ 签约参保人员在签约的试点社区卫生服务中心门诊就诊时应出示《门诊约定就诊证》，可以享受免除门诊诊疗费（自费）1元的优惠。到非签约的社区卫生服务中心门诊就诊，不能享受免除门诊诊疗费（自费）1元的优惠，所发生的医疗费用也不能纳入医保减负。
  ㈡ 试点社区卫生服务中心在签约参保人员门诊就诊挂号时，应当核验医疗保险凭证和《门诊约定就诊证》，按照市物价局、市卫生局、市医保局联合印发的《关于调整本市非营利性医疗机构门诊诊疗费等收费标准的通知》（沪价费〔2004〕054号）有关规定免除诊疗费（自费）1元，其余费用按本市基本医疗保险的规定处理。

免除的诊疗费（自费）1元由医保基金支付。
   五、门诊约定服务的有关事项
  ㈠ 参保人员与试点社区卫生服务中心签订《约定服务协议书》后，由试点社区卫生服务中心汇总签约信息，按月填写《上海市基本医疗保险社区卫生服务中心门诊约定服务签约人员信息表》（见附件4），并于次月5日-10日报送所在区（县）医保事务中心。
  ㈡ 试点社区卫生服务中心按月将免除签约参保人员诊疗费（自费）信息汇总，填写《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用医疗机构结算表》（见附件5）与《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用支付凭证》（见附件6），每3个月向所在区（县）医保事务中心申请结算。
  ㈢ 区（县）医保事务中心填写《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用区县汇总表》（见附件7），按规定向市医保事务中心申报结算。
六、本试点意见自2005年3月1日起试行。
  附件：
1．《门诊约定服务试点社区卫生服务中心名单》
2．《上海市基本医疗保险门诊医疗约定服务协议书》（样张）
3．《上海市基本医疗保险门诊约定就诊证》（样张）
4．《上海市基本医疗保险社区卫生服务中心门诊约定服务签约人员信息表》
5．《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用医疗机构结算表》
6．《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用支付凭证》
7. 《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用区县汇总表》
8. 《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用医疗机构结算表、支付凭证、区县汇总表及填写说明》
  

上海市医疗保险局
二○○四年十二月十四日

附件1

门诊约定服务试点社区卫生服务中心名单

  

区 县	试点社区卫生服务中心
黄浦区	半凇园、老西门
卢湾区	淮海中路
静安区	曹家渡、石门二路、静安寺、南京西路、江宁路
长宁区	北新泾、江苏
徐汇区	康健、徐家汇
闸北区	临汾、海宁
普陀区	甘泉
虹口区	广中、凉城
杨浦区	五角场、四平
闵行区	虹桥
宝山区	友谊、高境
浦东新区	上钢、潍坊、机场镇
嘉定区	江桥、马陆
奉贤区	新寺
松江区	洞泾
南汇区	新场
青浦区	重固
金山区	石化
崇明县	新河
合 计	33家

  
附件2

上海市基本医疗保险门诊医疗约定服务协议书
（样张）

  甲方： 区（县） 社区卫生服务中心
  乙方： （参保人员）

甲乙双方在平等协商基础上，就门诊约定医疗服务双方协议如下：
  一、受上海市医保局委托，甲方按照本市基本医疗保险有关规定和诊疗常规，向乙方提供常见病、多发病及诊断明确慢性病的门诊基本医疗服务。
  二、乙方每次在甲方门诊就诊可以享受诊疗费（自费）1元免除的优惠。
  三、本协议未涉及事宜可由双方在协商基础上，另行附加补充协议。
  四、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份。
  五、本协议经双方签章生效，有效期一年，自 年 月 日至 年 月 日止。

甲方： 社区 乙方： （签字）
卫生服务中心（盖章）

年 月 日 年 月 日

上海市医疗保险局 监制
上海市卫生局

  
附件3

上海市基本医疗保险门诊约定就诊证（样张）（略）

  附件4

上海市基本医疗保险社区卫生服务中心门诊约定服务签约人员信息表

20 年 月 日

  

机构名称（盖章）：				机构代码：
序号	签约参保 人员姓名	社（医） 保卡号	身份证号	起始日期	终止日期
1
2
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19
20

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填报日期： 填报部门： 制表人：

  
  5．《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用医疗机构结算表》（略）
  6．《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用支付凭证》（略）
  7. 《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用区县汇总表》（略）
  8. 《上海市城镇职工医疗保险门诊诊疗费医保减免费用医疗机构结算表、支付凭证、区县汇总表及填写说明》（略）