上海人社局 沪医保〔2005〕31号 关于进一步做好门诊大病等医保费用审核工作的通知

社保政策君

上海人社局
关于进一步做好门诊大病等医保费用审核工作的通知
沪医保〔2005〕31号

  市医保事务管理中心、各区县医保事务中心、各定点医疗机构：
  本市实施城镇职工基本医疗保险以来，医保费用结算审核工作主要侧重于门急诊和住院医疗费用，近期发现，在门诊大病、家庭病床和计划生育等费用中，也存在着一些不容忽视的问题，一些医疗费用存在着明显的不合理现象。
  为进一步深入做好本市医保费用的结算审核工作，市医保事务管理中心及各区县医保事务中心在定点医疗机构申报费用的审核中，必须加大门诊大病、家庭病床和计划生育结算费用的审核力度，确定合理的审核指标，结合明细账目及相关病史资料的检查，重点审核费用异常且有明显违规行为的结算费用，对不符合规定或明显不合理的医疗费用予以扣减；对少数问题较为突出并屡次发现相关问题的定点医疗机构，要跟踪审核，督促定点医疗机构加强管理；对问题严重的，要及时移交医保监督机构深入调查处理。
  各定点医疗机构应当认真配合医保费用审核部门的相关工作，加强对门诊大病、家庭病床和计划生育费用的管理，确保医保费用的合理使用。
  

上海市医疗保险局
二○○五年三月七日