上海人社局 沪医保〔2005〕127号 关于进一步扩展本市按病种付费试点病种数量的通知

社保政策君

上海人社局
关于进一步扩展本市按病种付费试点病种数量的通知
沪医保〔2005〕127号

  

各医保定点医疗机构：

为了进一步深化本市医疗保险支付制度改革，逐步建立与完善多元化的医疗保险费用支付体系，经研究决定，在首批9种住院病种已试行按病种付费试点的基础上，2005年将进一步扩展本市按病种付费试点病种数量，现将有关事项通知如下。

一、新增试点病种  
㈠ 新增试点病种项目仍限于符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的住院或者急诊观察室留院观察项目。

㈡ 新增试点病种范围仍按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类，2005年新增试点病种共6种，试点病种范围的界定和分类标准见附件1。

1. 腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术

2. 大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术

3. 腹股沟疝+腹股沟疝手术

4. 前列腺增生+前列腺手术

5. 卵巢良性肿物+经腹卵巢手术

6. 卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术

二、试点病种费用标准  
㈠ 试点病种费用标准仍然采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用合计值。

㈡ 具体试点病种费用标准见附件2。

三、试点医院  
全市二、三级医保定点医疗机构,已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外。

四、试点时间和试点操作办法

㈠ 新增6种试点病种自2005年10月1日开始试点，2005年年内实行操作流程试点，暂不进行病种费用年终清算。

㈡ 新增6种试点病种申报结算等的具体操作办法，参照《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》（沪医保〔2004〕108号）有关规定执行。新增6种试点病种申报结算相应的“病种代码”见附表1。

二○○五年九月十九日

  附件1

  

新增试点病种范围及标准

  

试点病种	ICD－10编码	ICD-9-CM3编码	病种代码
腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切 除手术	M51系列（M51.201除外）	80.51系列(80.5103、80.5105、80.5107、80.5108、80.5109除外) 80.52系列	BZ0010
大、小隐静脉曲张 +静脉曲张手术	I83.901 I83.906	38.59系列(38.5901除外)	BZ0011
腹股沟疝+ 腹股沟疝手术	K40系列（K40.910除外） K41系列	53.0系列(53.0102、53.0202、53.07除外) 53.1系列 53.2系列 53.3系列 53.9系列（53.9000、53.9001、53.9003除外）	BZ0012
前列腺增生+ 前列腺手术	N40系列	60.2系列 60.3系列 60.4系列 60.6系列(60.6101、60.6102、60.6902、60.6904除外)	BZ0013
卵巢良性肿物+ 经腹卵巢手术	D27系列（D27..02、D27..04、D27..05、D27..06、D27..08除外） N83系列（N83.501、N83.502、N83.601、N83.801、N83.803、N83.806、N83.807、N83.808除外）	65.2系列（65.2902、65.2904除外） 65.3系列(65.3003除外) 65.4系列 65.5系列(65.5102、65.5201除外) 65.6系列(65.6102、65.6201除外)	BZ0014
卵巢良性肿物+ 腹腔镜卵巢手术		65.2902 65.2904 65.6102 65.8004 66.6103 66.6105	BZ0015

备注：

１．ICD-10、ICD-9-CM3编码中出现“系列”字样的，包括前几位编码相符的所有编码；

３．试点病种应同时符合上述相应ICD-10编码和ICD-9-CM3编码范围；

  附件2

  

新增试点病种费用标准

  

试点病种	病种费用标准（元/次）
	二级医院	三级医院
腰椎增生或椎间盘突出+ 椎间盘切除手术	8115	9346
大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术	3617	3807
腹股沟疝+腹股沟疝手术	4055	4103
前列腺增生+前列腺手术	8528	8977
卵巢良性肿物+经腹卵巢手术	5392	7121
卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术	6398	6893