上海人社局 沪医保〔2006〕186号 关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知

社保政策君

上海人社局
关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知
沪医保〔2006〕186号

   各医保定点零售药店：
  为切实加强和规范定点零售药店（下称定点药店）基本医疗保险配售药服务管理，有效防范违规或非法配购药品行为的发生，促进合理用药，保障参保人员的基本医疗，特下发本通知：
  一、加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理
  定点药店应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药品，原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的（不含两次），计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡（以下称医保卡）在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。
  参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。
  医保管理部门将定期对定点药店配售药品记录情况进行核查，经核查后如发现定点药店存在违反基本医疗保险用药规定行为，特别是明知冒用他人或使用本人医保卡配购药品骗取医保基金、但仍给予配售药品的，医保管理部门将视情节轻重按规定进行处理，严重的将中止医保结算关系或取消医保定点资格。
  二、加强对参保人员月累计配购药次数和费用的管理
  参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。
  经医保管理部门审核后，将视不同情形进行处理：
  1. 经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在次月15日起恢复其凭医保卡的划卡结算功能。
  2. 经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计算机系统将恢复其凭医保卡的划卡结算功能；参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移送公安机关处理。
  本通知自2007年1月1日起施行。市医保局以前发布的有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
  特此通知

上海市医疗保险局
二○○六年十二月十九日