上海人社局 沪医保〔2007〕23号 关于本市2006年第三季度医保专项检查情况的通报

社保政策君

上海人社局
关于本市2006年第三季度医保专项检查情况的通报
沪医保〔2007〕23号

  各医保定点医疗机构：
  为了加强医保基金管理，控制医疗费用的过快增长，根据《关于发布2006年第三季度医保预算管理执行情况的通知》（沪医保〔2006〕172号）文件精神，我局于2006年12月18日至12月29日对15所定点医疗机构（其中三级医院2所、二级医院4所、一级医院9所）进行了医保专项检查。检查发现，部分医院违反医保有关规定的现象仍然存在，一些医院的违规行为导致其医疗费用明显上升，造成医保基金不合理支出，同时也加重了参保职工的负担。现将主要问题通报如下：
  一、不合理收费
  部分医院不按收费标准收费，如某区妇幼保健院单侧乳导管造影应收80元/次，实收200元/次，发生违规费用1.51万元；又如一镇社区卫生服务中心B超检查肾脏及肾上腺，按2个脏器重复收费等。
  有的医院将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算，如某区妇幼保健院将无痛分娩收费项目中的麻醉费用纳入医保结算，发生违规费用14.37万元；如一市级专科医院介入治疗时，收取压力监测纸的费用，发生违规费用4.57万元；一市级医院将斑秃治疗纳入医保结算；还有一医院将义齿相关治疗和口腔美容项目费用纳入医保结算等。
  有5家医院将医保乙类药品按甲类药品进行结算等。
  二、不合理检查
  部分医院对住院参保病人进行无指征重复检查，如某一医院一糖尿病患者住院35天查血脂全套3次；一市级医院把岩藻糖和前白蛋白等检查项目作为入院常规生化检查项目等。
  三、不合理用药
  部分医院存在超品种或跨科配药，如有一卫生院为一患者开单张处方配5种中成药；还有部分医院口腔科跨科开内科、皮肤科用药等。
  四、不合理住院
  部分医院对参保人员进行分解住院，有的医院将病人的转科治疗按2次住院结算，如一市级医院将一名糖尿病患者的转科治疗按2次住院结算等。
  依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定，经研究，我局作出如下处理决定：
  1. 追回15所医院违规结算医保费用99.84万元；
  2. 对部分违规严重的医院分别处以5000元至3万元的行政罚款。
  希望全市各医保定点医疗机构引以为戒，规范医疗行为，认真执行医保有关规定，严格医保管理制度，切实保障医保基金的合理使用。
  

上海市医疗保险局
二○○七年二月五日