上海人社局 沪医保〔2007〕65号 关于本市部分医保定点医疗机构口腔科医保专项检查情况的通报

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上海人社局
关于本市部分医保定点医疗机构口腔科医保专项检查情况的通报
沪医保〔2007〕65号

  各医保定点医疗机构：
  为了加强医保基金管理，规范医保定点医疗机构的医疗行为，我局于2007年1月15日至2月10日对34所定点医疗机构（其中二级医疗机构17所、一级医疗机构17所）的口腔科进行了医保专项检查。检查发现，部分医疗机构违反《关于公布〈上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围〉的通知》（沪医保〔2002〕31号）等医保有关规定的现象仍然存在，造成医保基金不合理支出。现将主要问题通报如下：
  一、将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算
  有10所定点医疗机构将义齿等自费项目纳入医保结算，共70人次，发生违规费用3.6万余元；有的医疗机构将自费项目套用医保支付项目名称纳入医保结算，如将义齿加工费以“埋伏多生牙拔除及单颌结扎固定术”名称进行医保结算；有的医疗机构将“铸造金属基托”、“铸造冠拆除”、“锤造冠拆除”等自费项目直接纳入医保结算；某医疗机构使用无证超声洁齿机进行治疗，并将费用纳入医保结算等等。
  二、跨科配药和超量用药
  有部分医疗机构的口腔科存在较多的跨科配药，如一地段医院口腔科医生，被查实跨科用内、外、妇、眼、皮肤科等药品85种；有14所医疗机构存在超量用药，如某地段医院为一患者在一个月内开肿痛安胶囊14盒，超过最大服用剂量4盒。
  三、将无执业医师资质人员发生的医疗费用纳入医保结算
  经查实，有3所医疗机构的没有执业医师资质的人员从事临床医疗，并将其发生的费用纳入医保结算，如某二级医疗机构的一名无职业医师资质的人员，发生并纳入医保结算的医疗费用达3.5万余元。
  依据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条的规定，经研究，我局作出如下处理决定：
  1.责令违规定点医疗机构立即整改；
  2.追回违规结算的医保费用27.46万元。
  希望全市各医保定点医疗机构引以为戒，规范医疗行为，认真执行医保有关规定，严格医保管理制度，切实保障医保基金的合理使用。

上海市医疗保险局
二○○七年四月五日