上海人社局 沪医保〔2007〕117号 关于2007年基本医疗保险诊疗项目约定服务评估有关事项的通知

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上海人社局
关于2007年基本医疗保险诊疗项目约定服务评估有关事项的通知
沪医保〔2007〕117号

  各有关约定医疗机构：  根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保〔2004〕128号）和《关于医保约定服务申请与评议、评估有关事项的处理意见》（沪医保〔2007〕116号）有关规定，现就约定医疗机构2007年基本医疗保险约定服务评估工作的有关事项通知如下：
   一、评估对象
  医保约定服务评估分为行政评估和专家评估。市医保局对列入医保约定服务的医疗机构进行行政评估，专家评估的对象主要为列入暂予约定服务的医疗机构。
   二、评估内容与方法
  ㈠ 评估内容
  市医保局组织专家根据约定服务准入标准和医保管理要求，制定第二批试行医保约定服务项目的评估内容（见附件，第一批医保约定服务项目评估内容见沪医保〔2006〕62号文件）。以约定服务费用管理评估为重点，结合约定服务质量、技术力量配备和设施设备管理等方面进行综合评估。
  ㈡ 评估方法
  1. 约定医疗机构自查。各约定医疗机构根据约定服务评估的自查要求和自查内容（表），对本单位的诊疗项目约定服务情况进行自查，认真填写自查表，并按要求以书面形式上报汇总材料。
  约定医疗机构自查内容（表）由市医保局另行下发。
  2. 专家评估。市医保局组织上海市临床质量控制中心、临床医疗中心和上海市医学会有关专业学科委员会的专家成立医保约定服务专家评估组，根据约定服务评估内容，对约定医疗机构现场抽查和开展评估。
   三、评估要求
  1. 约定医疗机构领导应高度重视，按照约定服务评估内容和自查要求，组织医保管理部门和相关科室成立自查小组，按时完成本单位诊疗项目约定服务情况的自查工作，对自查中存在的问题要及时整改。
  2. 约定医疗机构应认真配合专家评估组的抽查评估工作，对专家评估所需的相关资料应如实提供。
四、时间安排
  1. 约定医疗机构自查、书面报送自查汇报材料：2007年7月上旬完成。
  2. 专家评估组现场抽查与评估：2007年7月中旬－7月下旬。
  五、结果公布
  市医保局根据约定服务费用管理情况和专家评估意见，公布评估结果。同时，对约定服务管理好的医疗机构进行通报表扬，对约定服务费用高的医疗机构进行通报批评。
  特此通知
  附件：第二批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务评估内容
  

上海市医疗保险局
二○○七年六月二十五日

附件

第二批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务评估内容

（一）人工心脏起搏器植入治疗医保约定服务评估内容

项目	评估内容	检查方式
约定服务质量	1、人工心脏起搏器植入治疗医保约定服务规范执行情况：①临床指证；②操作规程；③随访和程控制度。	⒈根据沪医保〔2005〕107号文有关规定和心脏介入质控要求自查汇报； ⒉现场抽查病历原始记录资料20份
	2、人工心脏起搏器植入相关并发症发生率（％）。	⒈根据心脏介入质控要求自查统计填报同期住院介入治疗的医保病人； ⒉现场抽查病历原始记录资料20份
	3、《上海市人工心脏起搏器植入治疗质控手册》各项规定执行情况。	⒈根据心脏介入质控要求自查同期住院介入治疗医保病例； ⒉现场抽查病历原始记录资料20份
	4、质控中心检查人工心脏起搏器植入情况	按照质控检查要求及结果
技术力量	5、能够独立施行人工心脏起搏器植入的在岗医师专业队伍结构合理情况；每年参加人工心脏起搏器植入的相关培训或会议，并取得相应学分。	⒈自查上报在岗医师人员数量及专业技术职称情况；参加人工心脏起搏器植入的相关培训或会议次数； ⒉现场抽查主管部门颁发的相关证书或学分记录
设施设备管理	6、人工心脏起搏器植入相关设施设备性能良好，日常维护符合质控要求	⒈根据心脏介入质控管理要求自查； ⒉现场抽查，看原始记录资料
	7、具有符合无菌和操作要求的心导管室；人工心脏起搏器植入操作、起搏器使用管理和随访资料登记完整、规范

（二）人工关节（髋、膝）置换医保约定服务评估内容

项目	评估内容	检查方式
约定服务质量	1、合理掌握手术指征	现场抽查同期10份住院病史原始记录
	2、医院每年人工关节置换手术量	自查手术原始记录并填报（人工股骨头例数、全髋关节例数、全膝关节例数 ）
	3、人工关节置换手术后围手术期并发症（关节脱位、感染、深静脉栓塞）的发生率	现场抽查同期10份住院病史原始记录
	4、人工关节植入物使用的管理情况	现场抽查同期10份住院病史原始记录（植入物标签，植入物管理流程）
	5、出院病人随访制度	现场检查出院病例随访资料
技术 力量 配备	6、从事人工关节置换术主刀医师的资质符合质控规定要求	现场抽查人工关节置换手术原始记录、主刀医师职称（主管部门颁发的相关资质证书）等
	7、从事人工关节置换的专业梯队结构	现场抽查从事人工关节置换术专业队伍的人员资质情况，相关人员的培训记录
	8、从事人工关节置换的手术辅助人员资质	现场抽查人工关节置换手术原始记录，手术辅助人员参加骨科质控手术培训证书
	9、麻醉医师资质	现场抽查参加手术的麻醉医师的职称（主管部门颁发的相关资质证书）
设施 设备 管理	10、层流手术室无菌条件符合质控要求	根据骨科质控要求进行现场检查
	11、层流手术室专项维护管理制度	检查维护措施、原始记录
	12、术中影像资料的采集和保存	根据骨科质控要求进行现场检查，查看病史资料中的原始记录

（三）造血干细胞移植医保约定服务评估内容

项目	评估内容	检查方式
服务 质量	1、移植适应证的掌握情况，移植操作流程符合规范	1．统计填报同期移植病人（总例数）情况； 2．分别统计异基因移植和自体移植患者移植成功率、100天存活率及1年存活率 3.现场抽查病历资料10份,不足10例时,提供全部病历
	2、移植（造血重建）成功率、100天患者存活率、1年患者存活率
	3、移植病人住院病历及各种知情同意书等资料完整性	⒈按同期医保移植病人数现场抽查10份住院病历等原始记录资料； ⒉按同期医保移植病人数现场抽查50％的随访记录资料,超过20例者,抽查10份； 3．现场抽查干细胞采集及细胞处理记录，包括细胞计数及流式检测原始记录
	4、移植病人随访资料完整性
	5、干细胞采集质量
技术 力量	6、在岗造血干细胞移植医师资质符合规定要求	1．自查上报干细胞移植治疗在岗医师人员数量及专业技术职称情况； 2．现场抽查主管部门颁发的医护资质相关证书
	7、在岗移植治疗专业医护队伍结构合理情况
设施 设备 管理	8、具备独立的100级层流移植病房及相应移植配套病房，配置合理，实验室独立开展移植相关检测项目符合规范要求	1．现场查看层流病房及相应移植配套病房、干细胞采集室等；查看层流病房定期消毒、无菌监测记录 2．查看干细胞检测、冻存设施及CsA等血药浓度检测设施