上海人社局 沪医保〔2007〕116号 关于医保部分诊疗项目约定服务申请与评议、评估有关事项的处理意见

社保政策君

上海人社局
关于医保部分诊疗项目约定服务申请与评议、评估有关事项的处理意见
沪医保〔2007〕116号

  各有关医疗机构：
  根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保〔2004〕128号），为了进一步规范医保部分诊疗项目约定服务（简称医保约定服务）的管理，提高工作效率，经研究，现就医保约定服务的申请与评议、评估的几个具体问题提出以下处理意见：
  一、关于医保约定服务申请与评议
  1. 已公布试行的诊疗项目医保约定服务申请与评议的周期为两年。
  2. 需要申请纳入医保约定服务的医疗机构，可在每周期开始的第二季度（下一轮申请与评议时间为2009年），按照市医保局公布的医保约定服务申报条件，向市医保局提交申报材料。
  3. 市医保局收到医疗机构申报材料后，在当年第三季度按照医保约定服务评议工作程序，组织本市临床质量控制中心、临床医疗中心和市医学会相关专科委员会等方面的专家成立专家评议小组，对申报医疗机构进行评议，形成专家评议意见，专家评议意见分为准予约定、暂予约定和不予约定3种。
  4. 根据专家评议意见，市医保局确定新增约定医疗机构的名单，并在当年第三季度末公布结果。
  5. 新增约定服务的医疗机构基本要求是：
  ⑴ 申报诊断类和一般治疗类的诊疗项目约定服务，重点评议医保约定服务的可及性和医疗资源的合理配置，同时应符合医保约定服务的准入标准。
  ⑵ 申报高费用、高技术要求的诊疗项目约定服务，除了评议医保约定服务的可及性、医疗资源合理配置和符合医保约定服务的准入标准，对新增约定服务的医疗机构实行总量控制，有进有退，综合平衡，好中选优。
   二、关于医保约定服务评估
  1. 医保约定服务评估分为行政评估和专家评估。
  ⑴ 行政评估：每年进行一次，重点是费用控制管理评估，由市医保局进行评估。
  ⑵ 专家评估：列为准予约定的医疗机构每两年评估一次；列为暂予约定的医疗机构每年评估一次。专家评估的重点是质量与服务、技术力量配备、设施设备等方面管理评估，由市医保局组织专家成立医保约定服务专家评估小组，根据约定服务评估内容和标准，采用现场抽查对约定医疗机构开展评估。
  同时，约定医疗机构还应根据约定服务评估的内容与要求，对本单位情况进行自查，并按要求以书面形式上报自查汇总材料。
  2. 市医保局在每年第二季度公布约定服务评估的具体要求和安排。
  3. 根据行政评估和专家评估意见，市医保局确定评估结果，并在当年第三季度予以公布，对约定服务管理好的医疗机构进行通报表扬，对约定服务费用高和管理存在较多问题的医疗机构进行通报批评。
  

上海市医疗保险局
二○○七年六月二十五日