上海人社局 沪人社医发（2010）52号 上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法》的通知

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上海人社局
上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于印发《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法》的通知
沪人社医发（2010）52号

  各医疗保险定点医疗机构：
  为了保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目申请与审批，现将《关于印发〈上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法〉的通知》印发给你们，请遵照执行。

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

二○一○年十月二十日

上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法

  第一条 为了保证参保人员基本医疗，进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务和医疗费用支付管理，合理利用卫生资源，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）、《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕170号）、《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保〔2004〕128号）制定本办法。
  第二条 本办法适用于本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用，并由医保基金支付费用的诊疗项目的资格审批及相关医疗保险管理活动。
  第三条 市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）负责本市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的审批以及相关医疗保险管理等工作。
  第四条 本办法所称的限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，是指部分费用高、技术要求高，按照医疗机构功能、医疗质量、技术水平和合理配置卫生资源、参保人员可及性、费用管理等要求，经市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）审核同意，才能纳入基本医疗保险结算的诊疗项目。包括：
  （一）治疗项目类
  1. 冠状动脉疾病介入治疗；
  2. 肾脏移植治疗；
  3. 造血干细胞移植治疗；
  4. 血液透析治疗；
  5. 医用高压氧治疗；
  6. 恶性肿瘤放射治疗；
  7. 人工心脏起搏器植入治疗；
  8. 人工关节置换治疗（包括全髋关节、股骨头、膝关节置换治疗）。
  （二）诊疗设备类
  1. 心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）(DSA，大型)；
  2. 磁共振扫描装置（MRI）。
  市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）根据医保基金支付能力和加强医保结算规范管理的要求，适时公布新增限定在特定医疗机构使用的诊疗项目。
  本办法所称特定医疗机构是指经市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）核准，承担为参保人员提供基本医疗服务，按照规定与医保管理部门建立相应医保费用结算关系的医疗保险定点医疗机构。
  第五条 限定在特定医疗机构使用的诊疗项目采用定期集中受理审批的方式，原则上每二年审批一次，具体受理申请的时间由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）以书面形式通知（公布）。遇有特殊情形，也可以专门受理和审批。
  第六条 医疗保险定点医疗机构申请限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，应具备以下条件：
  （一）符合本市区域卫生规划、医疗机构功能与专科特长、医疗技术水平与服务质量控制等管理要求；
  （二）依靠本单位的专业技术力量和相应诊疗设施设备，能够独立开展相关医疗工作，取得一定诊疗效果；
  （三）遵守国家和本市有关法律法规和基本医疗保险规定，建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度；
  （四）具有市卫生行政部门批准的相应诊疗科目，所开展的诊疗服务项目能够满足参保人员基本医疗需求；
  （五）严格执行国家和本市物价管理部门核准的医疗服务收费标准和价格政策，诊疗项目服务费用合理。
  第七条 医疗保险定点医疗机构申请时应当提交下列申报材料：
  （一）《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》；
  （二）纳入国家或本市医疗技术临床应用准入管理制度的诊疗项目，应当提供国家或本市卫生行政管理部门批准使用文件的复印件；
  （三）本市卫生行政管理部门批准开展的相应诊疗科目复印件；
  （四）应用大型医用设备的，提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《上海市装备贵重医疗设备许可证》等批准文件复印件；
  （五）应用一次性使用和植入型医疗器材开展的诊疗项目，提供国家或本市食品和药品监管部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等批准文件复印件；
  （六）市物价局核定正式收费标准的复印件；
  （七）近三年医疗机构该诊疗项目服务和医疗费用情况的资料；
  （八）市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）根据实际情况要求提交的其他相关材料。
  第八条 医疗保险定点医疗机构向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）提出限定在特定医疗机构使用的诊疗项目申请，应当登录市人力资源和社会保障局（或上海医保）网站下载相应《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》（简称《申报表》），按照申报要求逐项如实填写，并盖公章，向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）提交书面《申报表》和第七条规定的全部申报材料。
  第九条 市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）收到申请材料后，应当对申报材料初审，申报材料齐全且符合法定形式要求的，自收到申请材料的5个工作日内，作出受理决定，并发给受理通知书。申报材料不齐全或不符合法定形式的，应当在5个工作日内一次性书面告知申请医疗机构需要补正的全部材料，申请医疗机构应当在10个工作日内补正，逾期未补正的，视为自动撤回申请。
  第十条 市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）受理申请后，应当对申报材料进行审核，按照评议标准和工作程序，组织专家进行评议，必要时到申请医疗机构进行现场核查，形成专家评议意见。
  根据专家评议意见，自受理申请之日起90个工作日内，作出审批决定。
  组织专家评审所需时间不计算在审批时限内。
  第十一条 经审批同意限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，应当确定限定在特定医疗机构使用的诊疗项目范围、期限和费用支付方式，并向社会公布。
  对不同意的，应当说明理由，并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。
  第十二条 本办法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。