上海人社局 沪医保办（2012）28号 关于上海市第六人民医院加强管理合理控制医疗费用的情况通报

社保政策君

上海人社局
关于上海市第六人民医院加强管理合理控制医疗费用的情况通报
沪医保办（2012）28号

  各医保定点医疗机构：
  本市医改明确要求加强医疗费用合理控制，切实减轻居民医疗费用负担，保障患者合理的医疗需求。上海市第六人民医院（以下简称市六医院）认真贯彻落实医改精神，倡导“假如患者是我亲人”服务理念，通过科学化、精细化管理，合理控制医疗费用，满足患者的医疗需求，取得明显成效，获得良好的社会反响。
  一、认真执行医保、卫生有关规定，保障参保人员合理医疗需求。
  市六医院按照本市关于保证参保人员医保用药、加强参保人员自费医疗费用管理等相关文件规定，进一步明确医院内部管理的具体要求。一是保证治疗必需的医保药品的配备供应。对治疗必需的药品，市六医院在控制贵重药品总量的同时，保证价格相对低廉的同类药品供应，以供医生选择使用。二是医生不得要求参保人员自费配购医保范围内的药品。三是严格执行自费项目告知制度。对治疗必需或病人主动要求使用的自费项目，医生必须在病人签署告知单后方能使用。
  二、科学确定贵重药品及耗材使用总量，鼓励优先使用疗效确定且价格低廉的药品。
  为了合理控制医疗费用增长，市六医院结合医院实际，科学制定了相应的管理措施。通过减少贵重药品及耗材的使用，将节省的资金用于更多的参保病人，更好地发挥医保基金的使用效能。一是对贵重药品和耗材的使用实行总量控制。医院根据各临床学科特点，研究制定贵重药品和耗材纳入医院医保项目的种类和数量，严格控制使用总量。比如，对优势学科骨科各亚学科使用超过5万元的高档耗材，管理部门利用计算机系统进行监控，并每周将临床使用情况反馈科主任，加强使用管理。在实行该办法的第一个月，骨科贵重材料的次均费用下降了1582元，合计减少贵重植入性材料费341万元。二是制定贵重药品和耗材的使用指征和适用范围，并建立分级审批制度。比如，对创伤骨科使用的VSD膜，由医生严格按照指征提出使用意见，科主任审核签字；对使用三张以上的必须由医务处审核批准，方能使用。实行这一措施后，该项目的医疗费用从以前的每月120万元下降到34万元。三是在因病施治的前提下，提出“分级医疗”原则。医院要求医生应根据患者年龄、疾病分期、经济承受能力等情况，选择最适宜的治疗方案，优先使用疗效确定且价格低廉的药品，将优质资源分配给最需要的患者使用，满足不同层次患者的医疗需求，减少患者不必要的医疗负担。
   三、建立约束监督机制，确保各项管理规定落到实处。
  市六医院采取多方面保障性措施，建立责任机制和约束监督机制，保证医保、卫生行政部门的文件规范和医院的管理规定得到切实执行。一是建立责任制度，一旦发现医生要求患者自费配购医保范围内的药品或不签署告知单而要求病人使用自费项目的，由该医生承担全部费用。二是建立约束机制，将医生执行文件规定的情况与其个人的绩效考核、职称晋升、课题申报相挂钩，提高医生的自我约束意识。三是建立监督机制，将医生的违规情况与科室、科主任的绩效考核相挂钩，鼓励医务人员相互监督，相互促进，严格执行管理规定。
  市六医院的实践证明，通过科学化、精细化的管理是可以控制医疗费用的不合理上涨的，同时也能充分保证患者的医疗需求，减轻患者的医疗负担，从而营造良好的医患关系，使医院的业务量得到进一步增加。希望全市医保定点医疗机构学习借鉴市六医院的经验和做法，认真落实本市医改的总体要求，积极探索和创新管理办法，切实保障医保基金合理使用，保证参保人员的合理医疗需求。
  
  
  

上海市医疗保险办公室

2012年5月9日