上海人社局 沪人社医监〔2015〕79号 关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见

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上海人社局
关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见
沪人社医监〔2015〕79号

  各区县人力资源社会保障局（医保办）、各区县卫生计生委、各相关定点医疗机构：
  为推进家庭医生制度建设，提高社区卫生服务能力，完善合理分级诊疗模式，切实解决参保人员呼声比较强烈的“配药难”问题，在充分调研的基础上，本市将开展医保慢性病长处方试点工作，现就试点工作提出如下意见。
   一、指导思想
  进一步深化本市医药卫生体制改革，坚持三医联动，完善医疗保障体系，巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制，探索开展对签约居民医保费用的管理，改善医疗服务和群众就医体验，满足参保人员基本医疗服务需求，切实缓解群众“看病难、配药难”问题。
  二、主要任务
  （一）开展医保慢性病长处方，切实缓解参保人员“限量配药”问题
  选择在社区卫生服务中心与家庭医生签约并且纳入家庭医生慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的参保慢性病人，家庭医生应在“合理、安全、有效”的前提下，满足其单次所有品种的治疗性药物1-2个月的用量，即单次足量足品种配药。
  起步阶段，选择在家庭医生制度比较成熟的部分区县社区卫生服务中心，从符合相关条件的适宜病种参保慢性病人开始试点，及时总结完善，逐步扩大试点区县范围及慢性病种。
  （二）慢性病长处方与家庭医生慢性病管理相结合，做实家庭医生签约服务机制
  建立医保慢性病长处方与家庭医生慢性病管理相结合的长效管理工作机制，引导参保人员与家庭医生签约，以签约服务作为家庭医生服务的主要形式，加强家庭医生对签约参保人员的慢性病管理，提高签约居民服务利用率。
  （三）完善各级医疗机构医保药品联动机制，构建合理分级诊疗模式
  为保证参保人员的合理用药需求，引导签约参保人员主动利用家庭医生提供诊疗服务。一是社区卫生服务中心可在合理配备使用基本药物的情况下，适当配备基药目录外的医保药品，由家庭医生根据签约参保病人的实际病情需要进行选择，满足其合理的用药需求；二是二、三级定点医疗机构也应为参保病人优先使用基本药物；三是通过完善和做实家庭医生制度，畅通双向转诊渠道，构建有序诊疗秩序。
  （四）进一步加强医保医疗服务监管，探索医保执业医师监管的有效途径
  依托医保执业医师信息库，加强家庭医生医保服务的监督和管理，尝试建立医保执业医师诚信管理制度，积极探索将医保监管重点延伸至定点医疗机构医务人员的有效途径。
  （五）探索以签约居民为切入点的医保费用管理机制
  探索将家庭医生作为医保医疗服务与管理责任主体，将医保费用支付与家庭医生签约参保病人数量、服务质量及工作绩效挂钩，建立以签约服务为基础的医保费用管理评估机制，使家庭医生成为居民健康及医保基金守门人。
   三、实施要求
  （一）试点起步，稳步推进
  为稳步推进医保慢性病长处方试点工作，在做好数据统计、信息化建设及相关工作方案等工作的基础上先在本市部分区县试点，并根据试点工作进程，逐步扩大试点区县或慢性病种。
  （二）实时监管，全面评估
  人社（医保）部门与卫生计生部门对医保慢性病长处方工作从准入、服务、退出进行全过程实时监管；同时会同第三方对试点运行情况进行评估，并根据评估结果，及时调整相关政策和操作口径，为推广应用提供科学依据。
  （三）明确职责，加强协作
  各级人社（医保）部门负责本市医保慢性病长处方试点牵头管理工作，会同卫生计生等相关部门对慢性病长处方需求评估、服务、医保费用支付等事项制定相关配套文件，加强家庭医生医保服务的管理。各级卫生计生部门要加强家庭医生队伍建设，做好慢性病管理质控工作；将慢性病长处方试点工作纳入相关考核内容；会同人社（医保）部门制定有关激励政策，充分调动社区卫生服务中心和家庭医生的工作积极性。各社区卫生服务中心要基于全面预算管理，明确家庭医生职责和权利，共同做好慢性病长处方试点工作。
  本实施意见自2015年4月1日起施行。
  
  附件：关于本市开展医保慢性病长处方试点工作有关事项的暂行规定
  
  

上海市人力资源和社会保障局
上海市卫生和计划生育委员会
上海市医疗保险办公室
2015年3月5日

附件：

关于本市开展医保慢性病长处方试点工作有关事项的暂行规定

  为保证本市开展医保慢性病长处方试点工作的顺利进行，经研究，现就计划试点的有关问题作如下暂行规定：
  一、关于试点期限
  自2015年第二季度起，在试点区县开展试点工作，试点期限暂定半年。
  二、关于试点区县
  暂定徐汇区、长宁区、杨浦区为试点区县。
  三、关于试点病种和药量
  选择在社区卫生服务中心与家庭医生签约并且纳入家庭医生慢性病管理的“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的高血压、糖尿病参保慢性病人，家庭医生应在“合理、安全、有效”的前提下，满足其单次高血压、糖尿病所有品种的治疗性药物1-2个月的用量。
  上述试点期限、区县、病种或药量需调整的，应由市人力资源社会保障局（市医保办）与市卫生计生委商讨后实施。