上海人社局 沪人社医监〔2015〕202号 关于进一步加强医保监管力度开展定点医疗机构执业医师医保约谈工作的通知

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上海人社局
关于进一步加强医保监管力度开展定点医疗机构执业医师医保约谈工作的通知
沪人社医监〔2015〕202号

  各定点医疗机构：
  为加强本市医保监督管理，规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，提升其医疗服务能力和水平，保障参保人员合法权益，维护医保基金使用安全，根据《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）相关要求，结合本市实际，现就开展定点医疗机构执业医师医保约谈工作的有关事项通知如下：
  一、各级医保监管部门应针对辖区内定点医疗机构执业医师在为参保人员提供医疗服务过程中所出现的问题，开展执业医师医保约谈工作。
  二、实施执业医师医保约谈的情形包括：
  （一）在网上监控中发现，存在服务人次、结算费用、服务内容等异常行为的。
  （二）在日常监管中发现，在检查、治疗、用药、住院、收费等方面存在违规行为的。
  三、各级医保监管部门应结合实际，不断充实并完善执业医师医保约谈内容，并根据约谈情况，要求相关定点医疗机构及责任人员加强自查整改，对涉及违反医保规定的，按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》予以相应处理。同时，加强与卫生计生部门联动，对涉及违反卫生计生相关规定的，由卫生计生部门依规进行处理。
  四、各定点医疗机构应高度重视执业医师医保约谈工作，积极配合医保监管部门做好此项工作，认真落实自查整改措施，加强医保服务源头管理，更好的为广大参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。
  

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市卫生和计划生育委员会
2015年6月8日