上海人社局 沪人社医监〔2016〕147号 关于2015年15家三级综合性医院医保卫生联合督查的相关情况通报

社保政策君

上海人社局
关于2015年15家三级综合性医院医保卫生联合督查的相关情况通报
沪人社医监〔2016〕147号

  各定点医疗机构，各相关单位：

为加强本市医保、卫生监督管理，督促三级医院贯彻执行医保、卫生相关政策规定，规范执业医师医疗服务行为，去年下半年，由市人力资源社会保障局（市医保办）牵头，会同市卫生计生委、市医保监督所与市卫生计生委监督所组成联合督查组，对本市15家大型三级医院（名单附后），开展了医保、卫生联合督查工作，督查内容主要为：自费规范使用、门诊就医管理及药盒标记等医保、卫生相关规定落实情况；同时，针对执业医师在为参保人员提供医疗服务过程中所出现的问题，对上述医院的50名执业医师开展了 约谈工作。
  
  从督查总体情况来看，各医院基本能认真贯彻执行相关规定，并能针对督查中发现的问题积极整改，对被约谈违规的医师采取全院通报批评、扣罚奖金并暂停处方权、调离门诊岗位到医院医保办集中再教育再培训等措施，以此加强执业医师医疗服务行为的管理，保证医保基金合理支出。现将相关情况通报如下。
  
  一、医院好的做法
  
  （一）减轻参保人员就医负担，切实加强自费管理工作
  
  近年来，为缓解参保人员“看病贵”的突出矛盾，市医保、卫生计生部门提出了加强定点医疗机构自费药品器材管理的相关规定。各医院加强领导、提高认识，采取多种措施切实加强医保病人的自费管理。市一医院关闭院外“市一大药房”，真正实现了医保病人所有医药费用的全口径管理；此外，医院对住院病人因病情需要确需使用的自费项目，通过设计自费项目告知模板，将不同科室常用自费项目的名称、价格进行罗列，由医生根据实际情况进行勾选，让每位病人对自费项目的使用做到明明白白、心中有数。中山医院结合实际，制定了院内《关于加强医保患者自费医疗费用管理通知》，明确严格执行自费预先告知制度、不得要求医保病人在医院外购买药品器材等。华山医院通过健全院内医用耗材管理制度，加强对高值耗材的费用管理，鼓励科室选择高性价比的耗材，有效降低了骨科等科室的住院医疗费用。华东医院将自费比例控制目标纳入了“医院‘十三五’发展规划纲要”，明确提出了自费控制的阶段化管理目标。通过本次督查发现，上述4家医院基本杜绝了住院医保病人的自费药品器材“体外循环”，较好地保障了参保人员合法权益。
  
  （二）充分利用信息化手段，不断完善门诊就医管理
  
  为缓解参保人员“看病难”的突出矛盾，各医院充分利用信息化手段，不断完善门诊就医管理的各项措施，在保证医疗质量前提下，维护正常就医秩序、管好用好医保基金。瑞金医院在医生工作站对处方超量、超品种，开具与本科室无关药品，以及查阅病人既往就诊记录、药品余量等，均有明显提示。新华医院全面推行门诊电子病历，从根源上解决门诊病史规范化书写问题。市九医院、长征医院在门诊医生工作站显著位置显示就医记录册的有效册号，并设置代配药登记模块，要求门诊医生进行卡册核验并登记代配药信息，从而将卡册核验和代配药的责任落实到接诊医生。仁济医院将医保、卫生等相关政策汇编成册，发到每一个门诊医生手中，便于医生随时查阅。长海医院定期组织医保、卫生专题培训讲座，并与医生继续教育学分相挂钩，有效提高了医生学习相关政策规定的积极性。
  
  （三）积极探索源头防范措施，努力做好药盒标记工作
  
  为进一步打击骗保贩药违法行为，加强源头防范，保证广大参保人员用药安全，市医保、卫生计生部门在全市各级定点医疗机构开展了医保门诊药品外包装加盖标记工作。各医院努力克服药剂科人手短缺、标记药品数量大等困难，因地制宜、积极探索，努力做好药盒标记工作。市一医院通过外包聘请了3位专职人员从事药盒标记工作，每月在门诊销售排名前50名的药品中遴选出20种药品进行标记，将药盒标记工作做到实处。市十医院专门购入了激光敲章机，使标记内容无法被擦拭，大大提高了药盒标记效果。华山医院、中山医院等医院对神经、血液等科部分贵重药品进行拆外包装配售，有效控制了此类药品二次贩卖。
  
  二、医院存在问题
  
  （一）自费药品“体外循环”现象较为普遍
  
  相当一部分医院仍存在“医生让住院医保病人到医院外的自费商店购买各类自费药品”的违规行为。在此次抽查的450份住院病史中，存在自费药品“体外循环”现象的占到近10%。如某医院一血液科住院医保病人医疗总费用6.5万元，院内发生费用只有1.5万元，而“体外循环”费用达5万元。上述违规行为，一方面加重了参保人员看病就医负担；另一方面也给医疗质量安全带来隐患，对医院及相关管理部门落实各项管理措施造成了困扰。
  
  （二）简易门诊违规行为较为集中
  
  部分医院简易门诊（包括心内科、内分泌科等科室普通门诊）医生没有很好地执行卡册核验、代配药登记等相关规定，“病人开口点药、医师低头配药”较为普遍，滥开药现象较为严重。如某医院一心内科医生，三个月的医保药费达186万元；存在严重超量、超品种、重复配相同药理作用药品等违规行为，如为600余位病人单次超量开10盒立普妥；此外，该医生为降低均次费用，单次只结算0.15元维生素B1达161人次。
  
  （三）滥开西药现象较为突出
  
  部分综合性医院存在中医科医生滥开西药现象。如某医院一中医针灸科医生，三个月的医保药费达75万元，药占比达95%，西药费占57%；开具各类西药近300种，几乎涵盖所有科室药物；为多个病人累计开具涉及全身各系统疾病治疗药物近20种，仅治疗高血压药物就有5种以上；存在严重超量、超品种等违规行为；此外，为降低药占比，该医生在大量配西药的同时又收取针灸费用(实际未提供服务)，累计达1088人次。
  
  （四）药盒标记种类和数量不足
  
  部分医院对药盒标记工作不够重视，标记种类和数量较少，有7家医院只标记了5种左右，最少的1家医院只标记了2种药品；此外，还存在同一药品只敲一部分，时敲时不敲等情况。对药盒标记工作整体效果带来了不利影响。

下一步，医保、卫生监管部门将深入合作，充分发挥卫生行业管理和医保基金监管各自优势，共享执法资源，形成管理合力，共同加强对医疗机构及执业医师医疗服务行为的监管。
  

希望全市定点医疗机构能对此次督查中部分医院好的做法加以借鉴、对发现的问题加以自查自纠，以此切实提高医院医保、卫生管理水平，更好地为广大参保人提供合理的医疗服务。

附件：2015年医保卫生联合督查受检医院名单

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市卫生和计划生育委员会
2016年4月18日

附件

2015年医保卫生联合督查受检医院名单

序号	医疗机构名称
1	复旦大学附属中山医院
2	复旦大学附属华山医院
3	华东医院
4	上海交通大学医学院附属瑞金医院
5	上海交通大学医学院附属仁济医院
6	上海交通大学医学院附属新华医院
7	上海市第一人民医院
8	上海市第六人民医院
9	上海交通大学医学院附属第九人民医院
10	上海市第十人民医院
11	长海医院
12	长征医院
13	上海市中医药大学附属龙华医院
14	上海市中医药大学附属曙光医院
15	同济医院