上海人社局 沪医保中心〔2016〕60号 关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》的通知

社保政策君

上海人社局
关于印发《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》的通知
沪医保中心〔2016〕60号

  各区县医疗保险事务中心、各定点医疗机构：

根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（沪人社医监发〔2016〕32号）文件精神，为加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，现将《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。
  
  特此通知

附件：上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则（试行）

上海市医疗保险事业管理中心
2016年7月13日

  
附件

上海市基本医疗保险定点医疗机构
协议管理实施细则（试行）

  第一条 为规范本市定点医疗机构协议管理程序，根据《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》及国家和本市医保相关政策规定，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市定点医疗机构的协议约定、调整以及相关医保协议管理活动。

第三条 上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责全市定点医疗机构协议管理和经办工作。
  
  区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责辖区内定点医疗机构协议管理的具体工作及其他相关经办工作。

第四条 申请医保定点的医疗机构应递交以下材料：

(一)《定点医疗机构申请表》（附件1）；

(二)《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

(三)医疗机构设置批复文件、等级评审文件或卫生行政部门出具的相当等级证明材料复印件；

(四)科室设置名册；

(五)贵重医疗设备清单；

(六)医用房屋的产权证明或租赁合同及复印件；

(七)医疗机构所处位置地理分布图；
  
  (八)国家级或市级重点学科证明、学科特色或表彰材料；

(九)医疗机构承诺书（附件2）；

(十)《中华人民共和国组织机构代码证》或《营业执照》；

(十一)其他材料。
  
  第五条 申请医保定点的医疗机构，应向所在区县医保中心递交书面申请材料。区县医保中心应在指定窗口安排人员负责受理。

第六条 区县医保中心收到申请材料后，应当对申请材料进行初审。申请材料不齐全或不符合法定形式的，区县医保中心应一次性告知申请医疗机构须补正的全部材料。申请医疗机构应当在10个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。申请材料齐全且符合法定形式的，区县医保中心应做出受理决定并告知申请医疗机构，原则上在受理之日起的15个工作日内组织工作小组进行实地评估。评估完成后将初评结果及相关材料上报市医保中心。

第七条 市医保中心定期对区县医保中心上报材料组织开展评估审定工作。

第八条 对于评估审定拟纳入医保定点的医疗机构，由市医保中心进行定点服务协议的协商谈判。经协商一致拟签订定点服务协议的医疗机构，由区县医保中心通知做好签约相关准备工作。

医疗机构完成签约准备后，告知所在区县医保中心。区县医保中心原则上应在5个工作日内组织工作小组进行实地验收，并将验收结果上报市医保中心。对于通过验收的医疗机构，市医保中心应在5个工作日内与其完成定点服务协议签订工作，并颁发统一监制的“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第九条 定点服务协议应包括医保管理的相关要求、医疗服务管理的要求和自身职责、医保结算的对象及要求、医保结算范围、医保结算等级、医保收费管理的要求及相关约定、医保费用结算的日对帐及审核管理要求、医保信息系统的管理要求、医保监督管理的相关要求、违约责任及处理等内容。

第十条 定点服务协议有效期一般为2年。对于市医保中心和定点医疗机构基本权利和义务、医疗服务、药品和医用材料范围和价格、付费方式、付费办法和标准等内容可在协议中约定。

第十一条 对签订定点服务协议的定点医疗机构，市医保中心应当向社会公布名单，并报市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）备案。

第十二条 定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位数等经卫生计生行政部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本细则第四条规定的有关资料，向所在区县医保中心提交《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》（附件3）。

经卫生计生行政部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内向所在区县医保中心提交《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》。区县医保中心核实后，办理变更登记手续并报市医保中心备案。

第十三条 市医保中心应对定点医疗机构履约情况进行管理并开展日常考核。协议期满时，对于考核合格的定点医疗机构与其续签定点服务协议；考核不合格的不予续签，并收回“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十四条 在定点服务协议期间内，任何一方经核实违反协议中约定的有关解除协议条款，对方均有权提出解除协议。

对违反《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等的相关规定，被市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）做出中止医保结算关系或取消医保定点资格决定的定点医疗机构，市医保中心应根据处理决定，与其中止或解除定点服务协议。

第十五条 对解除协议的定点医疗机构，市医保中心应停止与其结算医保费用，报市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）备案，并向社会公布。

第十六条 本细则自发布之日起施行。
  
  
附件1

定点医疗机构申请表 No:

  

机构名称

第二名称

机构地址

机构等级

机构分类

□主体□分支机构□执业点□村卫生室

分支机构对应 主体名称

邮政编码

所在区县

主管行政部门

组织机构代码

法定代表人

身份证号

联系电话

所有制 形式

□公立 □民营

营利 性质

□营利□非营利

医疗机构类别

执业许可证号

联系人

联系电话

开户银行及帐号 （基本户）

机构类型

□医院（□提供住院 □不提供住院 / □综合 □专科）

□内设（□企业事业 □养老机构 □校医院）

□提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）

在职职工人数

人 其中：卫技人员  人

卫技 人员 构成

执业医师

共 人， 其中：高级职称 中级职称 初级职称

注册护士

共 人， 其中：高级职称 中级职称 初级职称

其他人员

共 人， 其中：医技人员 药师

科室情况

临床科室： 个；医技科室： 个

床位情况

核定床位： 张；实际开放床位： 张

近二年内有无行政处罚记录

有□ 无□

近二年内有无发生过二级及以上医疗事故

有□ 无□

申 请 内 容

(申请单位印章) 法定代表人签字 年 月 日

  注：1.“机构名称”一栏按执业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。
2.“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。
3. “申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写在申请内容中。

附件2

承 诺 书

  
  本医疗机构承诺所提交的签约申请相关材料均真实、合法、有效。如有不实，愿意承担一切责任、后果。


申请单位法人 _______________ （签章） 年 月 日

申 请 单 位 _______________ （签章） 年 月 日


附件3

上海市基本医疗保险定点医疗机构
信息内容变更申请表

医保结算编码
医疗机构名称
申请变更事项	□医疗机构名称 □法人代表 □地址迁移 □医疗机构合并 □核定床位数 □医疗机构性质 □其他：
申请单位
联系人姓名		联系电话
备注：1.申请操作时可同时选择多项变更内容。 2.将加盖申请单位公章的《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》及有关书面材料送至申请单位所在区县医疗保险事务中心。