上海人社局 沪人社规〔2018〕8号 关于本市基本医疗保险2018医保年度转换有关事项的通知

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上海人社局
关于本市基本医疗保险2018医保年度转换有关事项的通知
沪人社规〔2018〕8号

  市医疗保险事业管理中心，各区人力资源和社会保障局、区医疗保险办公室、各定点医药机构：
  
  经市政府批准，2018医保年度（2018年4月1日至2019年3月31日），本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准（以下简称个人帐户计入标准）按新标准执行，参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整，仍按2017医保年度标准执行。职工医保统筹基金最高支付限额，从46万元提高到51万元。现就有关事项通知如下：
  
  一、关于职工医保参保人员个人帐户计入标准
  
  2018医保年度，本市职工医保参保人员个人帐户计入标准按新标准执行。具体标准见下表：
  

2018医保年度职工医保个人帐户单位缴费计入部分计入标准

参保对象		计入标准（元）
在职职工	34岁以下	210
	35-44岁	420
	45岁以上	630
退休人员	74岁以下	1680
	75岁以上	1890

二、关于职工医保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准
  
  为进一步提高职工基本医疗保障水平，2018医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从46万元提高到51万元，统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负；门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照《职工医保办法》规定的定额标准执行，不作调整。具体见下表：
  

2018医保年度职工医保参保人员“三项标准”

参保对象		门急诊 自负段标准 （元）	统筹基金 起付标准 （元）	统筹基金 最高支付限额 （元）
在职职工		1500	1500	510000
退休 人员	2000年12月31日前退休	300	700	510000
	2001年1月1日后退休	700	1200	510000

  三、关于住院和家庭病床费用结算
  
  对于2018年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。
  
  对于2018年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。
  
  四、关于暂停联网结算
  
  为配合2018医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于2018年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下：
  

医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表

日期	暂停联网时段
3月30日（星期五）	0∶00－6∶00
3月31日（星期六）	0∶00－6∶00
	20∶30－24∶00
4月1日（星期日）	0∶00－7∶00

  
  暂停联网结算期间，参保人员（包括本市城乡居民基本医疗保险等参保人员）在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭医疗费用收据（或药费发票）、社会保障卡或社会保障卡（医疗保险专用）、门急诊就医记录册、有效身份证件，至邻近的区医保事务中心办理零星报销手续。
  
  五、其他事项
  
  2018医保年度，本市未退休协保人员个人医疗帐户个人缴费计入标准，按照2017年社平工资80%的2%计入。
  
  各定点医药机构和相关部门应做好2018医保年度转换有关事项的宣传解释工作。
  
  本通知自2018年3月16日起实施，有效期至2019年3月31日。
  
  特此通知，请遵照执行。
  

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
2018年3月16日