贵州人社局 关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见

社保政策君

贵州人社局
关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见

省人力资源和社会保障厅 省财政厅 省卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见

黔人社厅发〔2015〕2号

各市、州人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会(卫生局)，贵安新区社会事务管理局，省社会保险事业局：

实施基本医疗保险付费总额控制是我省深化医疗卫生体制改革的一项重要内容，国家明确要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。为进一步深化医疗保险付费方式改革，提升基本医疗保险保障绩效，引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，促进基本医疗保险制度可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)等规定，结合实际，提出以下实施意见：

一、基本原则

(一)以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长;

(二)以基金预算管理为基础，按年度设置考核指标，建立“奖惩并重”的管理机制，促进医疗卫生资源的合理应用;

(三)保障医疗机构的费用支付和合理增长，激励医疗机构加强管理、控制成本和提高质量，实现自我管理的良性循环，确保医疗机构总额控制实施后医疗服务水平不降低、质量有保障;

(四)实行公开透明、公平协商的工作机制。

二、实施范围

我省所有城镇基本医疗保险定点医疗机构，均要按照本实施意见要求开展医疗保险付费总额控制工作。

三、工作内容

(一)管理对象。基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象。

(二)实施医疗费用分类管理。基本医疗保险参保人员在医疗机构发生的医疗费用按就医类别(门诊、住院)分别设置控制指标，单独核算。同时，按各项医疗费用进行分类控制、结算。

(三)基本工作程序。基本医疗保险付费总额控制根据年度基本医疗保险基金收入预算制定支出分配方案，并按月定额结算、年终核算，最后进行医疗费用清算。

(四)具体工作流程

1、细化分解基金分配。社保经办机构应按照以收定支原则，做好基金收入预算工作，并根据基金收入预算情况，本着公开、透明的原则，编制好年度基金支出分配方案。

2、精心拟定总额控制方案。社保经办机构应以上年度定点医疗机构医疗费用实际结算数为基础，结合本年度的基金支出测算增幅，拟定本年度的总额控制建议方案，报同级人社部门、财政部门同意后实施。

3、适时进行年中调整。总额控制方案实施过程中如发生医保政策重大调整、医疗服务价格调整及重大医疗新技术的应用等情况，社保经办机构可通过协商方式适当调整调节系数，或对此部分费用实行单独结算。

4、做好年终核算和费用清算工作。社保经办机构根据定点医疗机构本年度医疗费用实际发生情况，按照“结余留用、超额分担”的原则进行年终核算。并在医保年度完成后，在对定点医疗机构进行年度考核的基础上，结合考核情况及时对定点医疗机构进行费用清算。

(五)引入核心结算指标。社保经办机构应将人头数(服务量指标)、人次人头比(复诊率指标)和次均费用(平均费用指标)三项指标作为核心结算指标，实现“控次均、防分解、限增速”的目标。

(六)完善费用结算管理。社保经办机构要将各定点医疗机构测算指标12等分后设定每月费用结算额度，按月结算，对实际发生额低于结算额度的据实结算，高于结算额度的按结算额度结算，超过月结算额度部分暂缓拨付，届时一并清算。参保人员在定点医疗机构发生应使用社会保障卡由医保基金结算的而实际由个人现金结算的医疗费用，要计入相应就医类别的费用总额内。

(七)纳入定点服务协议。社保经办机构要将基本医疗保险付费总额控制的有关管理条款及与定点医疗机构费用结算有关的指标数据纳入医疗保险医疗服务协议管理。

(八)强化医疗服务监管。卫生计生、人力资源社会保障部门要加强对实行总额控制后可能出现推诿拒收病人、降低医疗服务标准、虚报服务量等行为的监管。要推行医保医师管理制度，应用全省统一的医疗保险费用智能审核监控系统，实现智能化审核，加大违规医疗行为查处力度，不断提高医疗保险的监管能力和医疗费用审核效率。

(九)推进付费制度改革。建立以付费总额控制为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费和按项目付费等为辅的复合式付费制度，使各种结算办法优势互补，有效控制医疗费用的不合理增长。

(十)注重向基层倾斜。社保经办机构应在基本医疗保险付费总额控制工作中，给予基层定点医疗机构相应的倾斜，促进分级医疗服务体系建设和医疗机构双向转诊制度的建立，逐步形成合理有序的就医格局。

四、工作要求

(一)及时制定实施细则。各市、州要在充分听取当地医疗机构意见基础上，搞好数据测算工作，结合实际制定本地实施细则。省本级、贵阳市和遵义市实行同一实施细则，具体由省人力资源和社会保障厅、省财政厅另行制定。

(二)加强协调配合。基本医疗保险付费总额控制涉及多方利益，各市、州要注重工作推进中的沟通协调，要建立由人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

(三)注重廉政风险防控。各市、州在推进基本医疗保险付费总额控制工作中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明，坚决杜绝暗箱操作，并主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。

(四)加强政策宣传。各市、州要做好政策宣传工作，采取通俗易懂、生动形象的方式使医疗机构、医务人员了解开展总额控制的必要性和意义，为医保付费改革营造良好的社会和舆论环境。

(五)工作进度安排。各市、州要加快工作进度，结合实际，积极开展付费总额控制的调查研究、数据测算、评估完善和组织推动工作。省本级、贵阳市和遵义市应于2015年1月正式实施，其余统筹地区要抓紧完成各项准备工作，于2015年内出台实施细则，力争2015年下半年，至迟务必于2016年1月起正式实施。

贵州省人力资源和社会保障厅 贵州省财政厅 贵州省卫生和计划生育委员会

2015年1月14日