贵州人社局 关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见

社保政策君

贵州人社局
关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见

(人社厅发[2010]9号)

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(劳动保障)厅(局)，新疆生产建设兵团劳动保障局：
  城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度实施以来，各地普遍建立了定点医疗机构协议管理制度，一些地区探索了依据协议对定点医疗机构的考核评价机制，对规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为、抑制医疗费用过快增长、合理使用基本医疗保险基金起到了积极作用。但各地的具体作法、考核内容、评价标准差异较大。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)要求“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”，“建立激励与惩戒并重的有效约束机制”;《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知(2009-2010)》(国发〔2009〕12号)也要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度“。为贯彻落实党中央、国务院的要求，进一步加强医疗保险对医疗服务的监督制约作用，总结各地经验，现就实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理提出如下意见：
  一、凡人力资源社会保障部门负责管理的基本医疗保险，都应逐步实行对定点医疗机构的分级管理制度。工作目标是，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效地激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。
  二、定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为4个等级(AAA级、AA级、A级、无级别)，并实施相应的管理措施。各地可从二级以上定点医疗机构评价起步，有条件的地区也可以积极探索对社区卫生服务机构及其他基层医疗服务机构的平价与分级管理办法。
  三、定点医疗机构评价的主要内容是，落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等方面。AAA级、AA级和A级评价指标和标准由各省(区、市)结合《基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标》和当地实际情况确定。评价重点指标应全部纳入AAA级、AA级和A级评价指标范围。
  四、定点医疗机构评价和分级管理要体现参保人员的关切。各地在开展评价工作时，必须进行参保人员满意度调查，充分考虑参保人员的意见。
  五、定点医疗机构评价分级分为制定平价指标、审核、评定、公示、备案、公布等工作环节，所有程序均应坚持公开、公平、公正的原则。
  定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定工作;连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。A级的资格审核和评价由市(地)级负责;AA级和AAA级由市(地)级推荐，省级统一组织协调。
  评价结果在人力资源社会保障网站及当地主要媒体上公示;评价指标、标准和评价结果报送上一级医疗保险经办机构备案;评价结果以多种形式向社会公布。
  六、定点医疗机构评价分级标准要坚持统一规范，评定为AAA级、AA级和A级的定点医疗机构各项指标综合评价应分别为全省、全市(地)同级同类医疗机构领先水平。AAA级、AA级和A级定点医疗机构的评定数量应兼顾地区发展水平、定点医疗机构分布和类别级别构成等因素，起步阶段，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。
  七、实行定点医疗机构分级激励机制。医疗保险经办机构对评定为A级以上的定点医疗机构可采取相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束，如放宽参保人员定点选择限制、提高预付比例、适当提高总额预付资金分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等。各地要将评定级别较高的定点医疗机构优先作为国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。
  对评定级别较高的定点医疗机构要采取以医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理。对未获得级别的顶点医疗机构，要加大监督检查力度。
  八、建立定点医疗机构分级推出机制。对已获得级别的医疗机构，由评定机构进行跟踪监管。如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，直至取消定点资格。在年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级资格。定点医疗机构分级管理有关信息应定期向社会公布。
  九、各省(区、市)人力资源社会保障部门要切实提高认识，加强领导，精心组织，拟定实施办法，稳步推进分级管理工作。省级医疗保险机构要全面加强各市(地)的组织推动和督促检查工作，指导市(地)级医疗保险机构开展定点医疗机构的分级管理工作。
  各地要认真研究工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，重要情况及时报告。各省(区、市)实施办法要报人力资源社会保障部备案。

人力资源和社会保障部

2010年1月27日