重庆人社局 渝人社发〔2013〕259号 重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发《重庆市城乡居民大病保险服务合同（样本）》的通知

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重庆人社局
重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发《重庆市城乡居民大病保险服务合同（样本）》的通知
渝人社发〔2013〕259号

      
   

渝文备〔2015〕3059号

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局

关于印发《重庆市城乡居民大病保险

服务合同（样本）》的通知

渝人社发〔2013〕259号

  各区县（自治县）人力资源社会保障局、财政局，北部新区社会保障局、财政局：
  为指导各区县（自治县）开展城乡居民大病保险工作，我们拟制了《重庆市城乡居民大病保险服务合同（样本）》，现印发给你们，请遵照执行，各区县（自治县）可结合自身实际，在此基础上增加补充协议。
  
  
  附件：重庆市城乡居民大病保险服务合同（样本）
  
  

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局

2013年12月23日

   附件
  
  

重庆市城乡居民大病保险服务合同（样本）

  
  
  
  
  
  甲方：   医疗保险经办机构
  
  乙方：
  
  
  为进一步完善重庆市城乡居民合作医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、市政府办公厅《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知》（渝府办发〔2013〕214号）、公司投标书和承诺书及医疗保险相关政策规定，甲方受 区县（自治县）人力资源和社会保障局委托，与乙方本着平等协作和诚实信用的原则，协商一致，签订如下合同：
  
  
  

第一章 投保人、保险人、被保险人

  
  
  第一条 甲方为投保人，统一负责利用城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）基金为被保险人向乙方购买大病保险。
  
  乙方为保险人，负责承办大病保险，并按照国家和我市相关政策和本合同条款履行保险责任。
  被保险人为已参加重庆市居民医保并足额缴费的所有人员。
  
  

第二章 保险年度

  
  
  第二条 甲方为被保险人投保的年度与被保险人本年度享受居民医保时间周期一致；甲方与乙方对年度保险资金的结算周期为 年
  01月01日零时起至 年12月31日24时止。
  
  

第三章 保险费

  
  
  第三条 购买大病保险每年人均标准按照市人力资源和社会保障局和市财政局每年确定的执行。2013年大病保险保费标准为25元/人.年。
  
  第四条 甲方分三次向乙方支付本年度大病保险费。在每年1月10日前支付大病保险费的40%，在每年5月底前支付大病保险费的30%，在每年8月底前支付大病保险费的20%，剩余部分在次年一季度依据考核结果予以支付。甲方拨付的大病保险费乙方应按不低于国家规定的医疗保险基金优惠利率计算收益，作为大病保险资金，用于当年度大病保险费清算。

第四章 保险责任

  第五条 乙方按照市政府办公厅《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知》（渝府办发〔2013〕214号）(以下简称《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》)以及医疗保险相关政策规定的保险范围、起付标准、补偿标准和支付限额等向被保险人承担赔付责任。
  第六条 大病保险每年度的起付标准按照市人力资源和社会保障局和市财政局确定的执行。2013年大病保险的起付标准为：11000元。
  第七条 被保险人享受和停止享受大病保险的支付范围、时间等应与被保险人享受居民医保有关规定的政策一致。
  
  

第五章 保险赔付办理

  
  
  第八条 甲、乙双方采取合署办公的形式开展大病保险经办工作；负责大病保险费用审核、理赔接待、档案整理、医疗巡查，违规处理等工作；采取与居民医保“一站式”即时结算，确保被保险人方便、及时享受大病保险待遇。
  
  第九条 被保险人在我市或与我市建立异地结算平台定点服务机构就医按规定支付应由个人负担的费用。其应由大病保险赔付医疗费用由乙方按相关政策规定依托市级医保结算平台向定点服务机构审核结算。乙方应将市级医保结算平台生成的上月大病保险结算费用于每月15日前支付给市级医保结算平台，由乙方委托市级医保结算平台于月底前支付给定点服务机构。市级医保结算平台的结算实施细则由市社会保险局会同中标的商业保险公司共同制定，报市人力社保局和市财政局备案。
  第十条 被保险人在市外尚未与我市建立异地结算平台的地区就医发生符合大病保险赔付的医疗费用，由被保险人先行垫付。被保险人凭相关的就医资料（与居民医保规定一致）到甲方或甲方指定机构报销相关居民医保费用和赔付大病保险费用。乙方按本合同第九条约定进行结算支付。
  
  

第六章 权利与义务

  
  
  第十一条 甲方的权利和义务
  
  1．负责本区县（自治县）大病保险工作的经办管理、指导和监督。
  2．为乙方提供大病保险核查所需的相关政策、文件和资料，依托居民医保信息系统，授予乙方核查所需的权限。
  3．按照合署办公要求，对乙方安排的工作人员统筹落实到大病保险直接有关工作岗位。
  4．负责组织甲乙双方的工作人员开展医疗费用审核，监督、结算、支付、档案管理等工作，并对其发现的问题按居民医保的有关规定进行处理。
  5．监督乙方按时足额支付大病医保费用。
  6．其他约定。
  第十二条 乙方的权利和义务
  1．乙方应按照市级医保结算平台的统一要求在渝开设大病保险银行专户，确保单独核算、单独管理。
  2．按照合署办公要求落实满足工作需要的场地、设备、信息系统、人员等保障。
  3．乙方须配备适应合署办公需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的专职人员。在充分考虑结算审核监督工作量的基础上，按被保险人10万-15万人配备一名，且不少于3人确定，并保证工作人员的稳定性。乙方配备的工作人员应服从甲方的统一安排和管理。
  4．乙方承担居民医保系统中建立大病结算、费审、监督模块开发、培训等相关费用。
  5．乙方对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。
  6．未经甲方书面同意，乙方不得将本保险合同业务转包给第三方。
  7．应按本合同约定承担大病保险经营责任。
  8．其他约定。
  
  

第七章 共同责任

  
  
  第十三条 甲、乙双方签订合同情况、大病保险收入与赔付情况等定期按规定向社会公开、接受社会监督。
  
  第十四条 甲、乙双方建立大病保险定期沟通协调工作机制，定期通报情况，对工作中遇到有争议的问题，甲、乙双方可通过邀请有关部门和专家研究解决方案或办法。
  第十五条 居民医保就医、结算管理等政策发生调整时，甲方及时告知乙方；乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件，要及时通报甲方。
  第十六条 甲、乙双方要对工作人员进行医疗保险政策、管理知识等培训，促进大病保险与居民医保政策有效衔接，切实保障被保险人权益。
  第十七条 甲、乙双方应定期向人力资源和社会保障部门、财政部门报送大病保险赔付费用情况、资金使用情况、总结报告及财务报表等资料。
  
  

第八章 考核与管理

  
  
  第十八条 甲方建立对乙方考核机制，乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查。
  
  第十九条 甲方和乙方应在次年3月底前按照《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》等有关规定，依据实际被保险人人数、大病保险资金收支及运营等情况进行考核清算。清算数据报本区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局审核，经区县政府审定后，报市社会保险局汇总、形成全市清算结果，送市人力资源和社会保障局、市财政局并按照《重庆市城乡居民大病保险暂行办法 》第二十六条规定执行。
  第二十条 因政策调整或发生区域性重大疾病等情况引发的大病保险费用超常规支出，可由甲、乙双方共同协商后提出解决方案，报经区县人力资源和社会保障局、财政局审核同意后，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定后执行，同时抄市社会保险局备案。
  
  

第九章 违约或争议处理

  
  
  第二十一条 甲、乙双方应严格履行合同，任何一方因未按约定履行本合同条款给对方或被保险人或定点服务机构造成损失的，对方有权要求违约方采取补救措施并赔偿经济损失和承担相应法律责任。
  
  乙方因违反合同约定，或发生其它严重损害甲方或被保险人或定点服务机构权益的情况，甲方可以提前终止或解除合同，并全额收回剩余资金；情节特别严重的，依法追究责任。
  乙方发生应向被保险人赔付而未赔付，经甲方督促仍未赔付的，甲方有权采取相应措施支付。乙方应按未赔付金额1倍承担违约金，并按医疗保险违约金管理办法执行。
  第二十二条 甲、乙双方中任何一方由于不可抗力（包括战争、严重火灾、洪水、台风、地震等）影响合同履行时，经权威机构证明或双方确认，可部分或全部免除责任。
  第二十三条 凡因执行本合同产生的一切争议，甲乙双方均应友好协商解决。如协商不能解决的可参照社会保险争议办法解决，协调不成的，可提请仲裁部门裁决或向人民法院提起诉讼。在争议处理过程中，除争议部分外，合同的其他部分应继续履行。

第十章 附则

  
  
  第二十四条 甲、乙双方在费用审核或监督检查中发现并处理的违规费用，全额作为居民医保基金；涉及违约金的费用按照我市医疗保险违约金管理办法执行。
  
  第二十五条 与本合同有关的招标文件（包括补充文件）、中标通知书、乙方投标文件、现场澄清文件等均为本合同不可分割的部分。本合同未尽事宜，可以签订补充合同加以补充。补充合同与本合同具有同等法律效力。
  第二十六条 甲、乙双方合作期限原则上不低于3年，可一年一签合同，并由双方根据实际情况协商调整合同内容，合同期限自××年1月1日零时至××年12月31日24时止。
  第二十七条 合同期若一方不再继续合作，应提前3个月通知对方，并妥善做好衔接过渡工作。一方提前终止合同给对方造成损失的，由提前终止方给予对方赔偿。
  第二十八条 本合同在甲乙双方法定代表人或其授权代表签字盖章后生效。
  本合同一式陆份，甲乙双方各执壹份，政府招标管理部门执壹份，甲乙双方主管部门各备案壹份，集中采购机构一份，具有同等法律效力。
  
  
  
  
  
  
  
  
  甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 鉴证方（盖章）：
  
  
  
  代表（签字）： 代表（签字）： 代表（签字）
  
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