重庆人社局 渝人社发〔2016〕269号 重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单的通知

社保政策君

重庆人社局
重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单的通知
渝人社发〔2016〕269号

   

渝文备〔2017〕143号

重庆市人力资源和社会保障局

关于印发重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单的通知

渝人社发〔2016〕269

号

  
  各区县（自治县）人力社保局、万盛经开区人力社保局、两江新区社会保障局：
  为进一步规范我市医疗机构医保服务行为，强化医保基金的监督管理，按照《重庆市人民政府关于印发重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（渝府发〔2016〕18号）和2016年综合医改重点工作推进会要求，市人力社保局制定了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单》，现印发给你们，请遵照执行。
  
  
  

重庆市人力资源和社会保障局

2016年12月14日

  

重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗

机构管理负面清单

  
  一、不准降低入院指征和标准
  协议医疗机构不准降低入院指征，将应在门诊治疗或门诊观察治疗的参保人员收治住院；不准将不符合住院标准的参保人员收治入院，以住院形式进行疗养（休养）或进行养老式住院、旅游式住院，并用医保基金支付其费用。
  二、不准借优惠活动名义诱导参保人员不合理就医
  协议医疗机构开展优惠活动严格实行备案管理制度。不准借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院；不准委派人员或通过中介人批量组织参保人员就诊住院。
  三、不准挂床住院
  协议医疗机构不准将无真实病床或无病历及相关病程记录，或不在医院治疗的参保人员的医保费用纳入医保结算。参保人员停止住院治疗后，协议机构不得延迟办理出院手续，而继续上传其住院医保费用。
  四、不准过度医疗和非适应症治疗
  协议医疗机构不准违反临床诊疗护理规范和常规，对参保人员开展过度检查、过度治疗或实施非适应症治疗。
  五、不准串换项目
  协议医疗机构传送到医疗保险网络结算的数据项目名称不准与实际诊疗项目名称不一致。
  六、不准超限项目
  协议医疗机构治疗和用药不准超出药品、诊疗项目使用范围，不准超出医保目录规定使用范围。
  七、不准违反物价政策规定
  协议医疗机构不准违反有关医药价格政策规定，不准超标准收费、分解医疗服务项目收费、比照收费等。
  八、不准转嫁收费
  协议医疗机构不准将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费支付；不准将应由参保人员自费支付的费用转由医疗保险基金支付；不准将参保人员住院期间发生的医疗费用不纳入住院结算而改由门诊自费；不准将参保人员在非协议医疗机构发生的费用纳入医疗保险费用结算。
  九、不准虚增费用
  协议医疗机构上传医保结算的医保项目量不准与病历资料记录量或实际实施量不一致，不准收取高于实际诊疗情况的服务费用。
  十、不准虚构医疗
  协议医疗机构不准通过虚构病历及相关病程记录医疗文书或相关票据套取医疗保险基金。
  协议医疗机构不准违反本清单相关规定以及相关政策法规和服务协议约定。协议医疗机构违反相关政策规定和服务协议约定的，所产生的违规违约费用医保基金不予支付，已支付的予以追回，并视其情节轻重给予处以违约金、限期整改、暂停医保基金支付、暂停医保网络结算、解除服务协议等处理。协议医疗机构相关行为违反社会保险法律法规规章的，由人力社保行政部门依法进行查处；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。